مهندسی برق – مخابرات
عنوان :
تصویر برداری با امواج میلیمتری در شرایط بد جوی مانند مه ، ابر ، طوفان های شن
 

برای رعایت حریم خصوصی اسامی استاد راهنما و نگارنده درج نمی شود
تکه هایی از متن به عنوان نمونه :

 

پایان نامه درمورد جایگاه سند/:دیدگاه صاحب جواهر و سند
– دیدگاه صاحب جواهر
در اینجا به برخی مندرجات کتاب گرانقدر جواهرالکلام که به آرای دیگر فقها نیز نظر دارد و از معتبرترین متون فقه امامیه است، می‌پردازیم.

نویسنده‌ی کتاب جواهرالکلام در مبحث آداب قضا در ضمن مسئله‌ی هفتم، می‌گوید:

«گاه گفته می‌شود:فایده‌ی نوشتن، صرفاً یادآوری ماوقع است والا نوشته حجت شرعی نمی‌باشد و به این ترتیب، هیچیک از این شرایط درباره‌ی نویسنده الزامی نیست. زیرا بدیهی است که اگر با کمک این نوشته اصل مطلب به یاد آورده شد، به استناد همان اصل مطلب، حکم اجرا می‌شود و در غیر این صورت نمی‌توان حکم را جاری کرد، هرچند نوشته دارای اوصاف ذکر شده باشد. البته غالباً همراه با این اوصاف، اطمینانی ایجاد می‌شود که حکم بر مبنای آن اجرا می‌شود».

بر این نظر این اشکال وارد است که فایده‌ی نوشته، تنها در یادآوری آنچه که برای حکم و اجرا موثر است منحصر نمی‌باشد، بلکه گاه فرستادن حکم و امر و نهی و مانند آنها در کار است که امکان زیاد و کم شدن احکام و دستورات یا تغییر آنها وجود دارد، همچنانکه اکنون در مورد نوشته‌های حکمرانان کشورها

 

اینگونه است. بنابراین مقصود این است که اگر قاضی منشی‌ای اختیار کرد که به نگارش او اعتماد داشته و نوشته‌ی وی را ملاحظه نمی‌کند لازم است او چنین صفاتی را دارا باشد، زیرا وی یکی از مصادیق شخص امین محسوب می‌گردد.[1]

صاحب جواهر نوشته را وسیله‌ی حفظ مطالب از تغییرات احتمالی دانسته و آن را وسیله‌ای جهت ثبت یا ابلاغ تلقی کرده است. لذا، به طور تلویحی عدم اعتبار مستقل اسناد را پذیرفته است. آنچه که در نهایت حجت شرعی برای اجرای حکم تلقی می‌شود، اطمینانی است که برای قاضی از دلیل کتبی ایجاد می‌شود و صاحب جواهر به طور ضمنی آن را قبول کرده است.

مبحث سوم- مستندات فقهی حقوقدانان
برخی حقوقدانان برای استدلال بر اعتبار شرعی سند به آیه ۲۸۲ سوره بقره تمسک کرده‌اند. خداوند متعال در این آیه می‌فرماید: «یا أَیهَا الَّذِینَ آمَنُواْ إِذَا تَدَاینتُم بِدَینٍ إِلَی أَجَلٍ مُّسَمًّی فَاکْتُبُوهُ وَلْیکْتُب بَّینَکُمْ کَاتِبٌ بِالْعَدْلِ… فَلْیکْتُبْ وَلْیمْلِلِ الَّذِی عَلَیهِ الْحَقُّ».در این آیه بر مؤمنین تکلیف شده که اگر وامی از کسی می‌گیرند، آن را به صورت مکتوب در آورند؛ و شرط عدالت برای کاتب را ضروری دانسته است. همچنین نویسنده را مکلف به املای دین همراه دقت در نوشتن مطالب نموده است. اگر تکلیف به ثبت دین در این آیه وجود دارد، سند مکتوب مربوط به دین می‌تواند در جایی کارآیی داشته باشد و حجیت و ضرورت آن تنها برای پیشگیری از فراموشی مدنظر قرار نگرفته است. ظاهراً در رابطه با وصیت نیز حکم مشابهی در قرآن کریم وجود دارد. البته از منظر فقه اعتبار سند در چنین صورتی تابع اعتبار اقرار می‌باشد. زیرا چنین سندی با این مشخصات، اقرار به دین محسوب می‌شود. شاید هم علت مسکوت گذاشتن اعتبار سند کتبی به عنوان دلیل، ماهیت اقرار داشتن آن بوده باشد و قانونگذار بحث از اعتبار آن را تکرار مکرر دانسته باشد. همچنین، بنا به حکم عقل که یکی از ادله‌ی استنباط احکام فقهی می‌باشد، باید بی‌تعهدی مردم در جامعه را با استفاده از تکنولوژی پیشرفته در امر تنظیم اسناد و تربیت افراد مجرب در این امر جبران نمود. امروزه روش‌های بررسی جعل و کشف خدشه به مفاد اسناد روز بروز پیشرفته‌تر می‌شود، لذا 

دکتر محسن شفیعی
برای رعایت حریم خصوصی نام نگارنده پایان نامه درج نمی شود

تکه هایی از متن پایان نامه به عنوان نمونه :

(ممکن است هنگام انتقال از فایل اصلی به داخل سایت بعضی متون به هم بریزد یا بعضی نمادها و اشکال درج نشود ولی در فایل دانلودی همه چیز مرتب و کامل است)

چکیده: .1

فصل اول

کلیات تحقیق. 2

1-1 مقدمه 3

1-2 بیان مساله 5

1-3 اهمیت و ضرورت تحقیق……….6

1-4 چارچوب نظری. 7

1-5 فرضیات.. 9

1-6 اهداف تحقیق. 9

1-6-1 هدف کلی. 9

1-6-2 هدف فرعی. 9

1-7 قلمرو تحقیق. 10

1-7-1 قلمرو موضوعی…………10

1-7-2 قلمرو مکانی. 10

1-7-2 قلمرو زمانی. 10

1-8 تعاریف مفهومی. 10

1-9تعاریف عملیاتی…………11

فصل دوم

مروری بر ادبیات تحقیق. 12

2-1 مقدمه 13

2-2  کارآفرینی سازمانی : 14

2-3 اهمیت و ضرورت کارآفرینی در سازمان و شرکتها : 15

2-4 رفتار کارآفرینانه : 16

2-5 مهارتهای کارآفرینی. 17

2-5-1 مهارت شخصی. 17

2-5-2مهارتهای مدیریتی. 17

2-5-3 مهارتهای فنی. 17

2-6 راهبرد کارآفرینی سازمانی ( شرکتی ) 18

2-7 موانع و محدودیتهای کارآفرینی. 19

2-8 عوامل موثر بر کارآفرینی سازمانی ( شرکتی ) 22

2-8-1 عوامل ساختاری کارآفرینانه 22

2-8-2 عوامل رفتاری کارآفرینانه 22

2-8-3 عوامل زمینه ای کارآفرینانه 22

2-9 ساختار شرکتهای های کارآفرین. 22

2-10 ویژگی های شرکت های کارآفرین. 23

2-11 الگوهای شرکتهای کارآفرین. 24

2-11-1 الگوی کارآفرینی سازمانی کورنوال و پرلمن. 24

2-11-2 الگوی کارآفرینی سازمانی کوراتکو و نافزیگر. 25

2-11-3 الگوی کارآفرینی سازمانی اکهلس و نت.. 26

2-12 گرایش کارآفرینی ( جهت گیری کارافرینانه ) 26

2-13 فرهنگ سازمانی و نوآوری. 27

2-14  نوآوری. 29

2-14-1 انواع نوآوری. 30

2-14 -2 مراحل نواوری. 32

 

2-15 ریسک پذیری. 34

2-16 پیشینه تحقیق…………. 37

2-16-1تحقیقات داخلی………..38

2-16-2 تحقیقات خارجی. 38

فصل سوم

روش‌ اجرای تحقیق. 40

3-1 مقدمه 41

3-2  روش تحقیق. 41

3-3 جامعه مطالعاتی. 42

3-3-1حجم نمونه……..42

3-4 روش جمع آوری اطلاعات.. ..43

3-5  روایی و پایایی پرسشنامه 44

3-5-1 تعیین اعتبار (روایی) پرسشنامه 44

3-5-2 تعیین پایایی (قابلیت اعتماد) پرسشنامه 44

3-6 روش تجزیه و تحلیل اطلاعات.. 46

3-6-1 مفروضات در کاربرد آزمون همبستگی خطی. 46

3-6-2 آزمون دوربین واتسون. 46

3-7 بررسی نرمال بودن داده ها 49

3-7-1 آزمون کولموگوروف – اسمیرنوف.. 49

3-7-2- تجزیه وتحلیل رگرسیون… 50

فصل چهارم

تجزیه و تحلیل داده‌ها 51

4-1 مقدمه‏ 52

4-2  نتایج توصیفی تحقیق. 52

4-3 تحلیل داده‌ها 55

4-3-1 آزمون دوربین واتسون. 55

4-3-2 آزمون کولموگوروف – اسمیرنوف.. 56

4-4 بررسی فرضیه های تحقیق. 56

فصل پنجم

نتیجه‌گیری و پیشنهادات.. 64

5-1 مقدمه 65

5-2 نتیجه گیری فرضیات.. 65

5-2-1 فرضیه 1. 65

5-2-2 فرضیه 2. 66

5-2-3 فرضیه 3. 66

5-2-4 فرضیه 4. 66

5-3 پیشنهاد مبتنی بر تحقیق. 67

5-4  پیشنهاد به محققین آتی. 69

پیوست ها 71

منابع و ماخذ 79

منابع فارسی: 80

منابع لاتین: 82

Abstract: 84

چکیده

    کارآفرینی به عنوان موتور محرکه توسعه اقتصادی و اجتماعی نقش اساسی در فرآیند توسعه ی جوامع دارد.کسب و کارهای کوچک بهترین مآمن برای فعالیتهای کار آفرینانه است و این امر مستلزم آن است که صاحبان و کارکنان کسب و کارهای کوچک از مهارت ها و تواناییهای کارآفرینانه برخوردار باشند.بنابراین هدف از پژوهش حاضر بررسی تأثیر جهت گیری کارآفرینی روی رشد شرکتهای کوچک در شهر گلپایگان می باشد .نمونه آماری تحقیق حاضر شامل 60 شرکت از شرکتهای کوچک در شهر گلپایگان است، که با استفاده از فرمول ککران به دست آمده است. ابزار گردآوری داده­ها در این تحقیق پرسشنامه می باشد. با توجه به نوع مطالعه و متغیرهای آن و با توجه به مسئولیت کارآفرینی و حجم اطلاعاتی که در اختیار مدیران ارشد قرار دارد، پرسشنامه ها به طور خاص در اختیار این مدیران قرار گرفته و اطلاعات مورد نیاز گردآوری شده است .پرسشنامه شامل 15 سؤال بوده و برای سنجش روایی پرسشنامه ها در ابتدا سعی شد  از پرسشنامه- های استاندارد بهره گرفته و با استفاده از آن ها پرسش نامه ی ابتدایی تدوین شد و جهت تعیین پایایی پرسشنامه مذکور نیزاز آلفای کرونباخ و روش ثبات درونی استفاده شد که میزان آلفای بدست آمده نشانگر پایایی مناسب بود. این تحقیق از نظر هدف کاربردی و از نظر روش توصیفی می باشد.در این پژوهش برای تجزیه و تحلیل و بررسی داده ها از روش های آمار توصیفی و آمار استنباطی )ضریب همبستگی اسپیرمن و پیرسون  وآزمون دوربین واتسون و کولموگوروف- اسمیرنوف ( و نرم افزار SPSS  استفاده شده است. نتایج نشان  می دهد که بین جهت گیری کارآفرینی با رشد فروش و رشد کارکنان شرکتهای کوچک رابطه مستقیم و مثبتی وجود دارد ولی بین عمر شرکتهای کوچک  با رشد فروش و رشد کارکنان آنها ارتباط منفی و معکوس وجود دارد.

کلید واژه‌ها :جهت گیری کارآفرینی ،کسب و کار،شرکتهای کوچک

   کارآفرینی مفهومی عینی وعملی است که همزمان با آغاز زندگی انسان بر روی زمین وتلاش برای کسب درآمد و تأمین مایحتاج زندگی پا به عرصه وجود گذاشته است . اما طرح این مقوله به عنوان یک مفهوم علمی سابقه ی چندانی ندارد ( سعیدی مهرآباد و مهتدی ، 1387 ، 2 )  .

کارآفرینی مقوله ی بسیارمهمی است که بسیاری ازکشورهای توسعه یافته و درحال توسعه توجه جدی به آن مبذول داشته و میدارند. دراین میان، یکی ازشاخه های اصلی کارآفرینی، کارآفرینی درسازمان است که بدون شک سهم چشمگیری درتوفیق وتعالی سازمانها دارد( احمدپور ، 1383  ؛ 132 -135) .

تغییرات درمحصولات مکانیسم های بازار ، اغلب بدین صورت است که سازمانها دست به بهره برداری از فرصتهایی می زنند که دیگرسازمانها دنبال نمی کنند و گاه حتی از وجود آنها مطلع نیستند.  دراین زمینه ، نوآوری نقش راهبردی و عمده را ایفا می کند ( کولینس و رام ، 2003 ، ص 5-7) [1] .

کارآفرینی شرکتی ، مجموعه فعالیتهایی است که بهره برداری ازمزایای رقابتی نوآوری را دریک سازمان امکان پذیرکرده و رهیافتی در نهادینه کردن نوآوری درسازمان ها است . درحقیقت ، کارآفرینی شرکتی به عنوان دریچه ای به سوی بهره برداری از مزایای رقابتی ماندگار، نوآوری و پیشگامی برای سازمان ها قلمداد می شود ( کوراتکو و همکاران ، 2005 ؛ ص 699 ) [2] .

تحول و دگرگونی که در مقوله ی کارآفرینی روی داده ، تمامی جهان را متأثرکرده است؛ به گونه ی که دنیای کار و تجارت برای همیشه متأثر از این مقوله خواهد بود . برای مثال ، می توان به شروع قدرتمندانه ی فعالیتهای کارآفرینی در کشور آمریکا طی ده سال گذشته اشاره کرد . آمارمربوط به ثبت شرکتهای تجاری جدید ، رقمی درحدود 600 هزار مؤسسه ی تجاری درسال است.  هر چند تعداد زیادی ازاین مؤسسه ها و واحدهای تجاری ممکن است درگذشته واحدهای کوچکتر و یا تعاونی مانند باشند ، اما تمایل وگرایش آنها به سمت کارهایی با خطرپذیری بالاتر، چه به هنگام شروع کار و چه درمراحل توسعه و پیشرفت مؤسسه ، افزایش یافته است.  آمار دقیق تر نشان می دهد که درسال  1995میلادی تعداد 807 هزارمؤسسه ی تجاری کوچک به ثبت رسیده اند . ازسال  1980میلادی تاکنون حدود پانصد شرکت بزرگ ، بیش ازپنج میلیون فرصت شغلی را ازدست داده اند ، اما آمارنشان می دهد که درمقابل این رقم ، حدود 34  میلیون فرصت شغلی جدید هم ایجاد شده است.  درسال 96 نیز تنها یک زمینه ی شغلی کوچک توانست یک میلیون وششصدهزارفرصت شغلی جدید ایجاد کند . 15 درصد از واحدهای تجاری که بسیارسریع درحال رشد بوده وتوسعه یافته بودند ، 94 درصد از شبکه ی ایجاد فرصتهای شغلی را به خود اختصاص داده بودند وحدود کمتر از یک سوم این واحدها ازفناوری پیشرفته ای برخوردار بودند  .

کسب و کارهای کوچک ، یعنی آنهایی که دارای کمتر از پانصد نفرشاغل هستند ،53  درصدازنیروی کارخصوصی رااستخدام کرده و همچنین 47 درصد از میزان فروش و 51 درصد از تولید ناخالص داخلی مربوط به بخش خصوصی را به خود اختصاص می دهند .

16 درصد ازتمامی واحدهای تجاری که اکنون در آمریکا مشغول به فعالیت هستند ، ظرف یک سال گذشته به ثبت رسیده اند و واحدهای تجاری کوچکترهم حدود 67 درصد از اختراعات و اکتشافات جدید را به نام خود ثبت کرده اند (  رینولد ، های و کمپ ؛ 1999 ) [3] .

با وجود این داده ها و یافته های جدید ، روشن است که باید پذیرفت تعداد واحدهای تجاری جدید ، چیزی حدود 600 هزار واحد دریک سال است و چند میلیون شغل جدید هم درقالب طرحهای خود اشتغالی ،همه ساله ایجاد خواهدشد . به طورمتوسط در آمریکا درهرسال به ازای هر 300 نفر یک واحد جدید به ثبت می رسد . از آنجایی که هرکدام از این واحدها حداقل دو مدیر یا مالک دارند ، بنابراین درهرسال ازهر 150 نفر، یک شخص پایه گذار یک واحد کسب وکارجدید می شود  .

آمریکا در طول 10 سال گذشته به بالاترین میزان عملکرد اقتصادی خود دست یافته و این نتیجه ی تشویق ، ترغیب و نیز بهبود و ارتقای کیفیت فعالیتهای کارآفرینانه در زمینه های گوناگون است (مینیتی و بایگریو، 2004 ) [4]  .

کارآفرینی را میتوان یک فرآیند پویا نامید ؛ که شامل آرمان ، تحول ، دگرگونی و خلاقیت می شود.  این فرآیند به کاربرد و استفاده ی نیرو و انگیزه ی افراد در جهت خلق واجرای ایده های نو وهمچنین راه حلهای کاربردی احتیاج دارد .

 1-2  بیان مسأله

تعاریف و نظریات متفاوتی در مورد کارآفرینی وجود دارند.اکثر تعاریف پذیرفته شده به چامپتر(1934)[5]  تعلق دارند. او کارآفرینی را به عنوان پیش نیازی برای کالاهای جدید یا کیفیت جدید کالاها،روشهای جدید تولید، ورود به یک بازار جدید و بهره برداری منابع جدید تعریف کرد.این تعریف، کارآفرینی را به عنوان ” خلق فعالیتهای جدید اقتصادی” در نظر میگیرد. در این رویکرد ، هر فعالیتی که باعث ایجاد تغییراتی در بازار می شود کارآفرینی می باشد.براین اساس،رشد شرکت نیز به عنوان کارآفرینی در نظر گرفته می شود چون رشد شرکت به همراه خود تغییراتی برای محیط درونی و بیرونی می آورد. بعلاوه، (استیونسون و جاریلو،1990) [6]  بیان داشته اند که رشد از طریق کارآفرینی حاصل می شود. کارآفرینی غالباً به عنوان یک پدیده  شخصی و سازمانی در نظر گرفته  می شود. بررسی کارآفرینی در سطح فردی یک وظیفه  آسان نیست چون چندین متغیر موقعیتی روی موفقیت کارآفرینان اثر می گذارد و تجزیه ی این ویژگیها دشوار است.ازاینرو زمانی سودمند خواهد بود که کارآفرینی براساس رفتار شرکت بررسی گردد ( اسلوین و کوین،1990) [7] .

کارآفرینی برای سازمانها و شرکتها صرفنظر از اندازه ی آنها حیاتی می باشد.حتی بعد از تأسیس، شرکت باید به این جوهره ی کارآفرینی ادامه دهد تا سهم بازارش را از دست ندهد و برای دوره ای بلندمدت در بازار باقی بماند. بنابراین کارآفرینی اهمیت زیادی برای شرکتهای کوچک نیز دارد. این تحقیق یک چارچوب نظری معرفی میکند که در آن جهت گیری کارآفرینی روی مدیریت کارآفرینی و به تبع آن روی رشد شرکت اثرگذار است.بنابراین، جهت گیری کارآفرینی حدی از فعالیتهای مدیریت کارآفرینی را تعیین خواهد کرد که نهایتاً روی رشد شرکت اثرگذار خواهد بود . متغیر مستقل این پژوهش جهت گیری کارآفرینی و متغیر وابسته این پژوهش رشد شرکتهای کوچک می باشد. عمرشرکت به عنوان یک متغیر کنترلی درنظر گرفته می شود چون عامل مهمی در توصیف رشد شرکت است.شرکتهای با عمر بالاتر در مقایسه با شرکتهای جوانتر از سرعت رشد پایین تری برخوردارند ( دیویدسون و همکاران،2002) [8] .

بنابراین هرچه قدر که شرکتها عمرشان بالاتر میرود،کارآفرینی آنها کمتر می شود( ویکلوند ، 1998 ) [9] .

در ادامه، این تحقیق چندین فرضیه را با استفاده از این بیانات نشان میدهد. بنابراین، مسئله ای که به دنبال آن هستیم این است که جهت گیری کارآفرینی چه تاثیری روی رشد شرکتهای کوچک دارد؟

1-3 اهمیت و ضرورت تحقیق :

نقش سازمانها در دستیابی به هدفهای اقتصادی ، سیاسی ، اجتماعی و فرهنگی ، آنچنان برجسته است که سازمانهای هر جامعه را گردونه های تحقق اهداف آن جامعه می نامند . به همین دلیل بازنگری ساختارسازمانها، در راستای تحقق اهداف و حفظ پویایی به ویژه در فرآیند رقابت های اقتصادی و کیفی آنها یک نیاز بایسته است . سازمانها برای رسیدن به هدفهای خود درمحیط یپیچیده ، رقابتی ، پویا و نامطمئن احتیاج زیادی به نوآوری های تکنولوژیکی و سازمانی دارند که ازطریق راهبردهای مختلفی قابل حصول است ( کوراتکو و منتاگن ، به نقل ازمقیمی، 1383 ص ( 85 [10] .

امروزه درکشورهای مختلف توجه خاصی در دانش مدیریت و اقتصاد به کارآفرینی اقتصاد مدار و کارآفرینان می شود .تقویت کارآفرینی و ایجاد بسترمناسب برای توسعه ی آن ازابزار پیشرفت اقتصادی کشورها ، به ویژه کشورهای درحال توسعه است  . براساس بیانیه ی جهانی کارآفرینی ، یک همبستگی قوی میان رشد اقتصاد ملی و درسطح فعالیت کارآفرینانه ملی وسازمانی وجود دارد (آرچی بونگ ، 2004 ) [11] .

درهرکشوری کارآفرینان به صورت بالقوه وجود دارند و باید تلاش شود که توانایی های آنها بیشترشده و مهمترازهمه ، ساختارهای موجود اجازه دهند که کارآفرینان ابراز وجودکنند(تامسون و

 

(در فایل دانلودی نام نویسنده و استاد راهنما موجود است)

تکه هایی از متن پایان نامه به عنوان نمونه :

(ممکن است هنگام انتقال از فایل اصلی به داخل سایت بعضی متون به هم بریزد یا بعضی نمادها و اشکال درج نشود ولی در فایل دانلودی همه چیز مرتب و کامل است)

چکیده

مقدمه: پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی درمان تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر بر نشانه های اضطراب و میزان افسردگی همبود در بیماران دچار اختلال اضطراب فراگیر (GAD) انجام گرفت. روش کار: طرح پژوهش از نوع شبه تجربی با پیش آزمون ـ پس آزمون و گروه پلاسبو می باشد. تعداد 14 بیمار دچار اختلال اضطراب فراگیر بر اساس نظر روانشناس و مصاحبه SCID انتخاب و سپس ارزیابی آنها براساس پرسشنامه افسردگی بک II و مقیاس کوتاه اضطراب فراگیر (GAD-7) انجام گرفت. سپس این افراد به طور تصادفی به دو گروه آزمایش و گواه تقسیم شدند. گروه آزمایش طی 10 جلسه (طی 3 هفته) به مدت 40 دقیقه تحت rTMS با فرکانس 1 هرتز، در ناحیه پری فرونتال خلفی جانبی راست قرارگرفتند. گروه پلاسبو نیز همین تعداد جلسات را دریافت کردند با این تفاوت که کویل در این گروه با زاویه ی 90 درجه قرار گرفته بود که مانع رسیدن امواج به جمجمه آزمودنی می شد. در انتها، ارزیابی های اولیه مجدداً صورت گرفت. داده ها با استفاده از روش یومن ویتنی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. همچنین از روش های درصد تغییرات، تغییر معنادار بالینی و اندازه اثر نیز جهت نتایج تکمیلی استفاده شد.

یافته ها: نتایج به دست آمده نشان داد که نشانه های اضطراب و میزان افسردگی همبود در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل، تغییر معنادار در سطح 038/0p ≤  و 007/0p ≤  داشت. همچنین نتایج تکمیلی نشان داد که میانگین درصد تغییرات در نشانه های اضطراب و میزان افسردگی همبود در گروه آزمایش به ترتیب 24% و 14% بیش از گروه کنترل بوده است. همچنین تغییر معنادار بالینی برای نشانه های اضطراب و میزان افسردگی همبود در گروه آزمایش به صورت 100 درصدی بدست آمد. میزان تأثیر کاربندی درمان rTMS بر نشانه های اضطراب و بر میزان افسردگی، در هر دو گروه پلاسبو و آزمایش قوی بود.

نتیجه گیری: درمان تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای در بیماران دچار اختلال اضطراب فراگیر می تواند موجب کاهش معنادار نشانه های اضطراب و افسردگی به صورت همزمان شود.

واژگان کلیدی: درمان تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر، اختلال اضطراب فراگیر، اضطراب و افسردگی.

فهرست منابع                                                                                                                                 صفحه

فصل اول: کلیات تحقیق                                     1

1-1 بیان مسئله                                           2

1-2 اهمیت و ضرورت تحقیق                                  14

1-3 هدف اصلی                                             17

1-3-1 اهداف فرعی                                       17

1- 4 فرضیه های تحقیق                                     18

1-5 تعریف مفهومی و عملیاتی متغیرهای تحقیق                18

1-5-1 اختلال اضطراب فراگیر (GAD)                        18

1-5-2 تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر (rTMS)          19

1-5-3 افسردگی همبود                                    19

فصل دوم، پیشینه پژوهش                                    21

2-1 مرور کلی فصل                                         22

2-2 ماهیت، تشخیص و سبب شناسی اختلال های اضطرابی           22

2-2-1 تعریف اضطراب و مؤلفه های آن                      22

2-2-2 ماهیت اختلال های اضطرابی                          24

2-2-3 طبقه بندی اختلالات اضطرابی                         25

2-2-4 همه گیرشناسی اختلال های اضطرابی                   26

2-2-5 همبودی در اختلالات اضطرابی                         27

 

2-2-6 سبب شناسی اختلال های اضطرابی                      29

2-2-6-1 عوامل خطر زیست شناختی اختلال های اضطرابی        29

عوامل ژنتیک                                          29

ویژگی های مغزی                                       30

ویژگی های نوروشیمیایی (انتقال دهنده های عصبی)        31

   بازداری رفتاری                                     33

2-2-6-2 تاثیرات تکاملی                                 34

2-2-6-3 عوامل خطر شناختی                               35

2-2-6-4 عوامل خانوادگی                                 36

2-2-6-5 تجربه های یادگیری                              37

2-2-6-6 ترکیب عوامل با یکدیگر                          39

2-3 اختلال اضطراب فراگیر                                  40

2-3-1 معیارهای تشخیصی DSM-IV در مورد اختلال اضطراب فراگیر 42

2-3-2 معیارهای تشخیصی DSM-V درمورد اختلال اضطراب فراگیر 43

2-4 مدلهای زیستی پردازش اضطراب و رفتارهای مربوط به آن    45

2-4-1 مدل والنس                                        47

2-5 نقش آناتومی عصبی در اختلال اضطراب فراگیر              48

2-5-1 آمیگدال                                          48

2-5-2 کورتکس پری فرونتال                               49

2-5-3 کورتکس سینگولیت قدامی                            50

2-6 مدلهای نظری مطرح شده برای اختلال اضطراب فراگیر        51

2-6-1 مدل اجتناب شناختی نگرانی                         52

2-6-2 مدل تحمل ناپذیری بلاتکلیفی                        53

2-6-3 مدل نارسایی در تنظیم هیجان                       55

2-6-4 مدل مبتنی بر پذیرش (AB)                          57

2-6-5 مدل فراشناختی                                    59

2-7 درمان                                                61

2-7-1 درمانهای روانشناختی                              61

2-7-1-1 درمان شناختی رفتاری                           61

2-7-1-2 درمان فراشناختی                               62

2-7-1-3 درمان روانپویشی حمایتی ـ بیانی                63

2-7-1-4 درمان نتظیم هیجانی                            64

2-7-1-5 رفتاردرمانی مبتنی بر پذیرش                    65

2-7-2 درمانهای فیزیکی                                  66

2-7-2-1 دارو درمانی                                   66

2-7-2-2 درمان نوروفیدبک                               67

2-7-2-3 تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر              68

تاریخچه                                             69

اصول و قوانین فیزیکی                                71

ایمنیTMS                                                                                                              72

2- 8 اثربخشی TMS بر اختلال های اضطرابی و افسردگی همبود با آنها  72

اختلال پانیک (PD)                                       73

اختلال استرس پس از ضربه (PTSD)                          74

اختلال وسواسی ـ جبری (OCD)                             76

اختلال اضطراب فراگیر (GAD)                             83

فصل سوم: فرآیند روش شناختی تحقیق                         85

3-1 مروری بر مطالب فصل                                   86

3-2 نوع پژوهش                                            86

3-3 افراد مورد مطالعه                                    86

3-3-1 جامعه تحقیق                                      86

3-3-2 حجم نمونه و روش نمونه گیری                       87

الف) حجم نمونه                                       87

ب) ملاک های ورود                                      87

ج) ملاک های خروج                                      87

د) شیوه نمونه گیری                                   88

3-4 ابزارها و روش های تحقیق                              88

3-4-1 مصاحبه تشخیصی بر اساس DSM-IV-TR                                                  88

3-4-2 مصاحبه بالینی نیمه ساختاریافته برای اختلال محور یک در DSM-IV (SCID-I)                                                         89

3-4-3 مقیاس کوتاه اختلال اضطراب فراگیر (GAD-7)          89

3-4-4 فرم غربالگری ایمنی درمان rTMS                                        90

3-4-5 پرسشنامه افسردگی بک (BDI-II)                      91

3-4-6 دستگاه rTMS                                      91

3-4-6-1 روش اجرا                                      93

3-5 شیوه اجرای پژوهش                                     94

3-6 شیوه تجزیه و تحلیل آماری داده ها:                    96

فصل چهارم، یافته های پژوهش                               97

4-1 مرور کلی فصل                                         98

4-۱ تحلیل توصیفی پژوهش                                98

4-۱-1 توزیع جنسیت و سن                                98

۴-۲ تحلیل استنباطی پژوهش                              101

4-3 پیوست نتایج                                          103

4-3-1 روش محاسبه درصد تغییر                            104

4-3-1-1 محاسبه درصد تغییرات نشانه های اضطراب         104

4-3-1-2 محاسبه درصد تغییرات افسردگی همبود            106

4-3-2 روش اندازه اثر                                   108

4-3-3 برآورد تغییر معناداری بالینی (sdiff)              110

4-3-3-1 برآورد تغییر معناداری بالینی نشانه های اضطراب      111

4-3-3-2 برآورد تغییر معناداری بالینی میزان افسردگی   113

فصل پنجم: بحث و تبیین نتایج                              115

5-1 مروری کلی بر مطالب فصل                               116

5-2 خلاصه یافته ها                                        116

5-2-1 تأثیر درمان تحریک جدارجمجمه ای مکرر (rTMS) بر کاهش نشانه های اضطراب                                                         116

5-2-2 تأثیر درمان تحریک جدارجمجمه ای مکرر (rTMS) بر میزان افسردگی همبود                                                         117

5-3 بحث و تبیین نتایج                                    118

5-3-1 اثربخشی درمان تحریک جدارجمجمه ای مکرر (rTMS) بر میزان نشانه های اضطراب                                                   118

5-3-2 اثربخشی درمان تحریک جدارجمجمه ای مکرر (rTMS) بر میزان افسردگی همبود                                                          121

5-4 محدودیت ها                                           126

5-5 پیشنهادات پژوهش                                      127

5-5-1 پیشنهادات پژوهشی                                 127

5-5-2 یشنهادات کاربردی                                 128

فهرست مراجع                                              130

پیوست­ها                                                  149

 

فهرست جداول:
صفحه
جدول 3-1 سیمای کلی طرح پژوهش  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
86
جدول 4-1  ویژگی های توصیفی آزمودنی ها  ………………………………………………………………………………………………………………………………………                                                           
99
جدول 4-2 شاخص‌های توصیفی سن آزمودنی­ها بر حسب عضویت گروهی  ……………………………………………………………………………………………..
99
جدول 4-3 شاخص‌های توصیفی مربوط به نمرات اضطراب فراگیر در آزمودنی‌های پژوهش در دو مرحله پیش و پس آزمون  ……………..   
100
جدول 4-4 شاخص‌های توصیفی مربوط به نمرات افسردگی همبود در آزمودنی‌های پژوهش در دو مرحله پیش و پس آزمون ………………
100
جدول 4-5 بررسی معناداری تفاوت در نمرات مربوط به متغیرهای مورد مطالعه پیش­آزمون دو گروه آزمایش و گواه ……………………………     
101
جدول 4-6 نتایج مربوط به آزمون یومن ویتنی در دو گروه آزمایش و گواه  در نمرات اضطراب  ……………………………………………………………..                                      
102
جدول 4-7 نتایج مربوط به آزمون یومن ویتنی در دو گروه آزمایش و گواه  در نمرات افسردگی همبود  ………………………………………………….                           
103
جدول 4-8 مقایسه درصد تغییر مربوط به نمرات پیش آزمون و پس آزمون  گروه آزمایش در نشانه های اضطراب  ……………………………..
105
جدول 4-9 مقایسه درصد تغییر مربوط به نمرات پیش آزمون و پس آزمون گروه پلاسبو در نشانه های اضطراب  ………………………………….
105
جدول 4-10 مقایسه درصد تغییر مربوط به نمرات پیش آزمون و پس آزمون دو گروه آزمایش و گواه در نشانه های اضطراب ………………  
106
جدول 4-11 مقایسه درصد تغییر مربوط به نمرات پیش آزمون و پس آزمون گروه آزمایش در افسردگی همبود  …………………………………..
107
جدول 4-12 مقایسه درصد تغییر مربوط به نمرات پیش آزمون و پس آزمون گروه پلاسبو در افسردگی همبود  ……………………………………..
107
جدول 4-13 مقایسه درصد تغییر مربوط به نمرات پیش آزمون و پس آزمون دو گروه آزمایش و گواه درافسردگی همبود …………………….
108
جدول 4-14 اندازه اثر تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر در گروه آزمایش بر نشانه های اضطراب و افسردگی همبود  ………………..
109
جدول 4-15 اندازه اثر تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر در گروه پلاسبو بر نشانه های اضطراب و افسردگی همبود ………………..
110
جدول 4-16 نتایج مربوط به برآورد تغییر معناداری بالینی برای گروه آزمایش در پیش و پس آزمون در نشانه های اضطراب  ………………
111
جدول 4-17  نتایج مربوط به برآورد تغییر معناداری بالینی برای گروه پلاسبو در پیش و پس آزمون در نشانه های اضطراب  ………………..
112
جدول 4-18 نتایج مربوط به برآورد تغییر معناداری بالینی برای گروه آزمایش در پیش و پس آزمون میزان افسردگی  ………………………….
113
جدول 4-19 نتایج مربوط به برآورد تغییر معناداری بالینی برای گروه پلاسبو  در پیش و پس آزمون میزان افسردگی  ……………………………
114
فهرست شکل ها:

شکل 2- 1 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..51

شکل 5-1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………125

بیان مسئله
اضطراب، پاسخی ضروری به تنیدگی است و فرد را به هنگام مواجهه با خطر، برای کنش و واکنش آماده می سازد. در بسیاری از مواقع، چنین پاسخی منطقی و حتی حیاتی است. اما، حالت نابهنجارآن می تواند برگستره وسیعی از عملکردهای آدمی، اثر بگذارد (کنرلی[1]، 1995). اضطراب زمانی نابهنجار تلقی می شود که شدّت و زمان آن با آسیب احتمالی ناهماهنگ باشد و یا بدون هیچ تهدید قابل شناسایی رخ دهد (نویز و هون ـ ساریک[2]، 1998).

اختلالات اضطرابی، به عنوان گروهی از اختلالات روانپزشکی، جزو شایع ترین اختلالات روانی در جهان هستند (هیل و گورزالکا[3]، 2009). در ایالات متحده آمریکا شیوع طول عمر اضطراب حدود 29 % می باشد (کسلر و همکاران[4]، 2005) و اختلال های وسواس فکری ـ عملی، هراس، اختلال استرس پس از ضربه، اضطراب اجتماعی و اضطراب فراگیر را دربر می گیرد. این اختلالات می توانند بسیار ناتوان کننده باشند و اگرچه روشهای درمانی موجود از ایمنی و اثربخشی برخوردارند (دارو درمانی، روان درمانی و درمان شناختی ـ رفتاری)، سطوح بالایی از افراد غیرپاسخده به این درمانها (حدود 25% بیماران) گزارش می شود (رسلر و مایبرگ[5]، 2007).

علاوه براین، از یک سو، اختلالات اضطرابی بسیار شایع، مزمن و با گروهی از عواقب منفی مانند خطر خودکشی، همراه هستند و از یک سو، از همبودهای روانپزشکی و طبّی زیادی برخوردارند و در صورت همبودی با افسردگی کمتر بهبود می یابند (فاوا[6] و همکاران، 2008؛ فاوکت[7]، 1992؛ کسلر و همکاران، 2010؛ روی بیرن[8] و همکاران، 2008). در کار بالینی، همبودی باعث بدتر شدن پیش آگهی می شود، کار متخصص بالینی را دشوارتر می کند و فشار خانوادگی را افزایش می دهد (اندرو[9] و همکاران، 2002). همین همبودی باعث می شود که درمان ها کارایی کمتری داشته باشند. همبودی همچنین باعث می شود فرد از خدمات بهداشتی بیشتری استفاده کند، نشانه های شدیدتری را تجربه کند، اختلال عملکرد بیشتری داشته باشد و سیر بیماری دراز مدت تری را تجربه کند (اولاتانجی[10] و همکاران، 2010). در میان اختلالات اضطرابی، اختلال اضطراب فراگیر از میزان همبودی بالایی با افسردگی برخوردار است (گرمن[11]، 1996).

این اختلال شامل نگرانی مفرط درباره شرایط زندگی روزمره، وقایع یا تعارضات است. علائم این اختلال ممکن است نوسان داشته و با سایر اختلالات طبی و روانپزشکی (اختلال افسردگی یا اختلالهای اضطرابی دیگر) همپوشانی داشته باشند. کنترل اضطراب دشوار است، فرد احساس ناراحتی کرده و دچار مشکلاتی در حوزه های مهم زندگی می شود. این اختلال در کودکان و بزرگسالان رخ داده و میزان شیوع آنها در طول زندگی 45% است (سادوک و سادوک[12]، 2010).

ماهیت ظاهرًا پیچیده این اختلال، مفهوم سازی و همچنین درمان آنرا مشکل ساخته است. پیچیدگی های بالقوه توأم با این اختلال گویای آن است که اختلال اضطراب فراگیر مشکلات و نقص های جدی در کارکرد زندگی مبتلایان به همراه دارد (کسلر[13] و همکاران، 2005، و روی بیرن و واگنر[14]، 2004). بدون مداخله جدی و کارآمد جهت درمان این اختلال، پیش آگهی این بیماری چندان مطلوب به نظر نمی رسد. درنتیجه، اختلال اضطراب فراگیر معمولاً مزمن و بدون بهبودی خودبخودی در نظر گرفته می شود. بنابراین هنگامی که مزمن بودن و هزینه های شخصی را همراه با شیوع نسبتاً بالا (کسلر و همکاران، 2004، بالنگر[15] و همکاران، 2001) در نظر بگیریم، اهمیت دستیابی به روش های درمانی مؤثر و مقرون به صرفه برای این اختلال مشخص می شود.

به طور کلی در درمان اختلال مزبور می توان به دو طبقه­ی کلی اشاره کرد؛ طبقه­ی اول درمان های مبتنی بر نظریات روانشناختی عنوان شده در سبب شناسی این اختلال (همچون درمان شناختی رفتاری، درمان فراشناختی، درمان تنظیم هیجانی و. . . ) و طبقه­ی دوم درمانهای مبتنی بر سبب شناسی های زیستی (همچون دارو درمانی، درمانهای مبتنی بر تعدیل نورونی).

نخستین رویکرد درمانی روانشناختی که بیش از هر روش دیگری مورد مطالعه قرار گرفته است، درمان شناختی رفتاری است که بر روی تحریف های فکر و تغییر نحوه ی تفکر فرد به شکل عاقلانه تر تأکید دارد (اریکسون و نیومن، 2005). در مرحله ی بعد درمان فراشناختی قرار دارد که بر روی باورهای منفی فرد درباره نگرانی متمرکز است و سعی در تغییر این باورهای منفی و راهبرد های کنترل فکر دارد. رویکرد بعدی که جهت گیری متفاوتی نسبت به رویکرد های قبلی دارد، درمان روانپویشی حمایتی ـ بیانی می باشد. در این رویکرد بر ماهیت بین فردی این اختلال تآکید می شود (کریس-کریستوف، کونولی، آزاریان و شاپل، 1996؛ کریس- کریستوف، کونولی، گیبونز و کریس – کریستوف، 2004). در رویکرد درمانی تنظیم هیجانی (منین، 2004)، هدف مشخص کردن ماهیت تجارب هیجانی است و درمان در راستای آموزش مهارت های تنظیم هیجانی به این بیماران قرار دارد.

روش درمانی دیگر رفتاردرمانی مبتنی بر پذیرش است. مفهوم مرکزی این مدل این است که برجسته ترین شکل اجتناب در افراد دچار اختلال اضطراب فراگیر، تجربه ای است (رومر و همکاران، 2005). به عبارت دیگر، نگرانی در خصوص اتفاقات متعدد در آینده در راستای کاهش آشفتگی درونی و برانگیختگی بدنی عمل می کند و به فرد بیمار کمک می کند تا از تجارب درونی ناخوشایند اجتناب کند.

در درمان دارویی اختلال مذکور، به طور عمده از بنزودیازپین، بوسپیرون و ضدافسردگی های بازدارنده بازجذب مونوآمین (MAOI) استفاده می شود و در حال حاضرکتاب های راهنما برای کنترل دارویی اختلال اضطراب فراگیر درمان خط اول این اختلال را بازدارنده های بازجذب انتخابی سروتونین (SSRI) یا پریگابلین می دانند.

درمانهای عصب روانشناختی مانند نوروفیدبک و تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر نیز به تنظیم و تعدیل مدارهای نورونی زیربنای اختلالات می پردازند. در درمان نوروفیدبک که نوعی برنامه ی آموزشی است و سعی در تغییر امواج مغزی دارد، نیاز به توجه آگاهانه مراجع دارد. اما در درمان تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر که با القای غیرمستقیم جریان الکتریکی و تحریک و بازداری نورون های محل تحریک سعی در تغییر مدارهای درگیر دارد، هیچ نیازی به توجه آگاهانه بیمار ندارد و در زمانی کوتاه تر از درمان نوروفیدبک به تغییر مدارهای زیربنایی می انجامد.

درمان تحریک جدارجمجمه ای مغناطیسی مغز به علت ظرفیت بالقوه اش برای ایجاد تغییرات پلاستیک در نورون ها و تأثیرات نسبتاً بلند مدت، تأثیرات کانونی بر روی مدارهای زیربنای اختلالات مختلف (ماکادو و همکاران، 2012) و همچنین غیرتهاجمی بودن این ابزار درمانی و در عین حال عدم وجود عوارض جانبی – که در بیماران استفاده از دارو را ناخوشایند می نماید- و مدت کوتاه درمان، در سالهای اخیر توجه زیادی را به خود جلب کرده اند.

مطالعات تصویر برداری های مغزی طی بیست سال گذشته به اطلاعات جدیدی در رابطه با مناطق مختلف مغزی که در بیماری های روانپزشکی(شامل اختلال اسکیزوفرنی، اختلالات خلقی و اضطرابی) دخیل هستند، دست یافته اند (جرج[16] و همکاران، 2009). این مطالعات در افراد دچار اختلالات اضطرابی و مطالعات همزمان در مدل های حیوانی اضطراب توانسته است دیدی یکپارچه و منسجم از مدارهای نورونی درگیر در اضطراب به دست دهد. و محققان به دنبال این هستند که آیا می توان این اطلاعات در خصوص مدارهای نورونی را به روشهای درمانی ای تبدیل کنند که بتوانند به افراد دچار اختلالات اضطرابی کمک کنند (اتکین[17]، 2012).

مدل های پردازش اضطراب و رفتارهای مربوط به آن، حاکی از شبکه ای از مناطق مغزی مرتبط با هم شامل آمیگدال، هیپوکامپ، تالاموس و کورتکس پری فرونتال[18] می باشد (لدوکس[19] و همکاران، 1990؛ دیویس[20]، 1992). در این شبکه، آمیگدال به عنوان ساختار کلیدی مسئول پردازش اطلاعات هیجانی و فعال سازی پاسخ های هیجانی در انسانها در نظر گرفته می شود. اگرچه آمیگدال نقشی کلیدی در ادامه ی فرآیند های پیش توجهی[21] دارد، کورتکس پری فرونتال در مکانیسم های زیربنایی تنظیم هیجانات ـ مانند بازداری ـ از اهمیت بسیاری برخوردار است. این کنترل از بالا به پایین کورتکس پری فرونتال بر آمیگدال، امکان تعدیل شناختی فرآیندهای هیجانی را توسط ساختارهای مغزی فرونتال، فراهم می کند (هریری[22] و همکاران، 2000؛ کلیش و روبینز[23]، 2006). در خصوص سطوح بیمارگون اضطراب اینطور فرض می شود که اطلاعات مربوط به بیماری و تمرکز توجه انتخابی بر روی آن اطلاعات، عامل برانگیزاننده و نگهدارنده اضطراب می باشد. و توانایی فرونشاندن این فرآیند خودکار در افرادی که دچار اختلالات اضطرابی هستند، مختل شده است (وانزگر[24] و همکاران، 2009).

یک مطالعه fMRI [25] در خصوص مدار درگیر در اختلال اختلال اضطراب فراگیر نشان داد که دستگاه لیمبیک یا نواحی فرونتال در افراد دارای شک و تردید بسیار، زمانی که در معرض موقعیت های استرس زا قرار گرفتند، فعال و همان نواحی در افرادی با سطوح پایینتر اضطراب غیر فعال شده بود (کراین و همکاران، 2008). مونک و همکاران نیز در یک مطالعه fMRI دیگر، در هنگامی که از افراد مورد مطالعه  خواسته شد که به چهره های عصبانی پاسخ دهند، پیوندی منفی و قوی بین آمیگدال راست و کورتکس پری فرونتال شکمی جانبی (vIPFC[26]) را نشان دادند (مونک[27] و همکاران، 2008). پژوهش های متعدد در خصوص مدارهای درگیر در اختلالات اضطرابی به این موضوع که سطوح بالای اضطراب با افزایش یا کاهش فعالیت کورتکس پری فرونتال (افزایش فعالیت درکورتکس پری فرونتال خلفی جانبی راست و کاهش فعالیت در کورتکس پری فرونتال خلفی جانبی چپ) همراه است، اشاره کرده اند (بالکنی و فراری، 2013).

براساس اطلاعات حاصل از مطالعات تصویربرداری های مغزی و پی بردن به مدارهای درگیر در اختلالات اضطرابی، چندین روش درمانی مبتنی بر تغییر مدارهای نورونی در این زمینه شکل گرفته است.

نخستین روش درمانی مبتنی بر تغییر در مدارهای نورونی درگیر عبارت است از؛ بهبود واکنش پذیری سوگیرانه به تهدید از طریق آموزش[28]. اینطور به نظر می رسد که آموزش مکرر افراد مورد مطالعه  برای برگرداندن توجه خود از محرکهای تهدیدآمیز، بتواند باعث بهبود سوگیری توجه و نشانه های بالینی در چندین اختلال اضطرابی گردد (هالیون و روسکیو[29]، 2011؛ هاکاماتا[30] و همکاران، 2010). چنین مداخلاتی که مبتنی بر کامپیوتر هستند، این مزیت را دارند که به آسانی استاندارد می شوند و برای استفاده در کارآزمایی های بالینی کنترل می شوند و نیازی به تخصص یا حضور درمانگر ندارند.

یک گام دیگر در جهت تعدیل مستقیم مدار نورونی، گسترش روشهایی است که در چند سال اخیر برای مونیتور کردن فوری فعالیت مغز از طریق fMRI، به وجود آمده اند (دچارمز[31]، 2007). در این روش آزمودنی به منظور افزایش یا کاهش فعالیت تنظیمی در ناحیه هدف ـ بر اساس پسخوراند فوری[32] در آن ناحیه ـ به طور کلی راهبردی را انتخاب می کند. پژوهش های متعددی نشان داده اند که نوروفیدبک بر اساس fMRI فوری به افراد مورد مطالعه  این امکان را می دهد که به صورت ارادی آمیگدال، اینسولا و سایر بخش های درگیر در اضطراب را تنظیم کنند (زوتو[33] و همکاران، 2011؛ ویت[34] و همکاران، 2011؛ کاریا[35] و همکاران، 2010؛ همیلتون[36] و همکاران، 2011؛ دچارمز و همکاران، 2005).

یکی دیگر از روشهای تعدیل مستقیم نورونی، تحریک عمقی مغز[37] است. این روش تأییدیه سازمان غذا و داروی آمریکا را به عنوان درمانی کارآمد برای بیماری پارکینسون مقاوم به درمان دارد و همچنین برای دیستونی و لرزش اساسی به کار گرفته می شود. البته اخیراً گزارشاتی در خصوص تأثیر این روش در افسرده های مقاوم به درمان و اختلال وسواسی جبری گزارش شده است (گریسوس[38] و همکاران، 2007؛ گرینبرگ[39] و همکاران، 2006).

 انتهای طیف مداخلات مبتنی بر مدارهای نورونی، تنظیم مستقیم مدارهای مربوط به اضطراب از طریق تحریک غیرتهاجمی مغناطیسی جدار جمجمه ای مکرر (rTMS)[40] می باشد (اتکین، 2012). این روش در آغاز در سال 1985 به عنوان تحریک کانونی و غیرتهاجمی مغز معرفی شد (بارکر[41] و همکاران، 1985). rTMS مبتنی بر قانون فارادی در خصوص الکترومغناطیس می باشد که بر آن اساس فعالیت الکتریکی بافت مغز می تواند از طریق ایجاد جریان الکتریکی که نورون ها را غیرقطبی می کند، تحت تأثیر میدان مغناطیسی قرار بگیرد (تایک و بویادجیان[42]، 2006).

rTMS اِعمال میدان مغناطیسی سریعاً در حال تغییر به لایه‌های سطحی قشر مغز است، که به‌صورت محلی، جریان‌های الکتریکی القا می‌کند که جریان‌های «گردابی»[43] نامیده می‌شوند. rTMS را می‌توان تحریک الکترومغناطیسی فاقد الکترود بنامیم که در آن، از میدان‌های مغناطیسی برای القای غیرمستقیم تکانه‌های الکتریکی استفاده می‌شود. این نوع القا، در اصل توسط مایکل فارادی در آزمایش‌هایش در سال 1831 کشف شد و بعدها در معادلات الکترومغناطیسی ماکسول کمّی شد. ابزارهای rTMS، تکانه‌های قدرتمند مغناطیسی را از طریق سیم‌پیچی که روی پوست سر نگه داشته می‌شود، تولید می‌کنند(کاپلان و سادوک، 2009).

rTMS به علت تمرکزی که بر نشانه گیری مستقیم مدارهای نورونی اختلالات دارد، به عنوان درمان تعدیل کننده نورونی مبتنی بر سیستم های مغزی در نظر گرفته می شود. rTMS عملکرد مدارهای نورونی را که گمان می شود در اختلالات خاص دچار مشکل شده اند را تغییر می دهد و یا تعدیل می کند (ناهاس[44] و همکاران، 2001، اسپر[45] و همکاران، 2000). در طی 10 سال گذشته، اثرات درمانی تحریک جدار جمجمه­ای مغز در حیطه ی روانپزشکی بسیار مورد تحقیق و بررسی قرار گرفته (افسردگی، اسکیزوفرنی، اختلالات اضطرابی، میگرن و درد مزن) (وازرمن و زیمرمن[46]، 2012) و کارآمدی آن در درمان اختلال افسردگی اساسی بخصوص به عنوان یک روش جایگزین تشنج درمانی الکتریکی[47](ECT) نشان داده شده است (برونلین[48] و همکاران،2007).

این درمان بیش از 2 دهه است که برای درمان افسردگی اساسی به کار می رود و اثرات ” ضد افسردگی” آن در بسیاری از مطالعات نشان داده شده است (بن شاکر[49] و همکاران، 1997؛ اسلوتما[50] و همکاران، 2010؛ آلن[51] و همکاران، 2011؛ لوکوویتز[52] و همکاران، 2011)؛ و در سال 2008 نیز برای درمان این اختلال تأیید سازمان غذا و داروی آمریکا[53] را دریافت کرده است (اتکین، 2013).

اخیراً، مطالعات صورت گرفته بر روی افراد سالم سعی کرده اند با استفاده از این روش درمانی فرضیه ی مدل ولنس[54] مبنی بر افزایش فعالیت نیمکره راست در اختلالات اضطرابی را بررسی کنند. همسو با این فرضیه، شواهد جدید نشان داده است که rTMS با فرکانس پایین در نقطه کورتکس فرونتال خلفی جانبی راست[55] ـ که اثر بازداری دارد ـ کاهشی در رفتارهای اضطرابی ایجاد کرده است (شاتر و همکاران، 2001). علاوه بر این، rTMS، توجه گوش بزنگی برای چهره های ترسناک را کاهش داده است (هنک ون و همکاران، 2002). نخستین شاهد این مدل از به کار بردن rTMS با فرکانس 1 هرتز بر روی کورتکس پری فرونتال راست در مطالعاتی بوده است که شرکت کننده ها افرادی سالم بودند و این مداخله کاهش در رفتارهای مربوط به اضطراب و کاهش در اضطراب گزارش شده توسط شرکت کننده ها را به همراه داشت (وانزگر و همکاران، 2009).

با این حال، پلانتی و برناردی[56] نیز عنوان کردند که استفاده از rTMS بر روی ناحیه کورتکس پری فرونتال خلفی جانبی چپ[57] (کورتکس پری فرونتال خلفی جانبی چپ) مخصوصاً با فرکانس