برای رعایت حریم خصوصی نام نگارنده و استاد راهنما در سایت درج نمی شود
(در فایل دانلودی نام نویسنده و استاد راهنما موجود است)
تکه هایی از متن پایان نامه به عنوان نمونه :
(ممکن است هنگام انتقال از فایل اصلی به داخل سایت بعضی متون به هم بریزد یا بعضی نمادها و اشکال درج نشود ولی در فایل دانلودی همه چیز مرتب و کامل است)
چکیده
هدف از این پژوهش مقایسهی اثربخشی روشهای درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی بر کاهش علائم وسواس و باورهای فراشناخت بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی است. طرح پژوهش یک مطالعه شبه آزمایشی بود. بدین منظور 52 بیمار مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی از میان جامعه آماری، شامل کلیه مراجعین به مراکز مختلف روانپزشکی و مشاوره در سطح شهرستان اصفهان و کاشان که براساس ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR تشخیص وسواس فکری و عملی دریافت می کردند؛ به صورت نمونهگیری در دسترس انتخاب و در چهار گروه درمانی قرارگرفتند.سه گروه درمان روان شناختی شامل گروههای رفتاری، رفتاری – شناختی و رفتاری – فراشناختی، هرکدام ده جلسهی آموزش درمانی مبتنی بررویکردهای مورد نظر را دریافت کردند و گروه دارویی توسط متخصص روانپزشکی تحت درمان با داروهای مختلف استاندارد برای کنترل وسواس قرار گرفت. آزمودنیها در هرگروه قبل از مداخله، در پایان مداخله(دو ماه پس از درمان در گروه درمان دارویی) و یک ماه بعد در مرحلهی پیگیری به وسیلهی پرسشنامههای وسواس فکری – عملی مادزلی، فراشناخت ولز و کارت رایت – هاتون و فرم تجدید نظر شدهی افسردگی بک مورد آزمون قرار گرفتند. دادهها با تحلیل کوواریانس و اندازهی اثر کوهن تحلیل گردید. چهار گروه تحت درمان در مرحلهی پسآزمون و با کنترل نمرات پیشآزمون وسواس و افسردگی، تفاوت معنیداری با یکدیگر نداشتند (05/0 P>). همچنین با کنترل نمرات پیشآزمون باورهای فراشناخت، چهار گروه در مرحلهی پسآزمون در باورهای فراشناخت نیز تفاوتی نداشتند(05/0 P>). اندازهی اثر روشهای درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی برعلائم وسواس به ترتیب (027/2، 16/2، 48/1 و 58/0) و برباورهای فراشناخت به ترتیب (31/2، 19/1، 53/0 و 38/1) بود. یافتههای پژوهش مؤید کارآمدی و عدم تفاوت معنیدار روشهای چهارگانه در درمان بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی است.
واژههای کلیدی: اختلال وسواس فکری و عملی، درمان رفتاری، درمان رفتاری-شناختی، درمان رفتاری-فراشناختی، باورهای فراشناخت.
فهرست مطالب
عنوان
صفحه
فصل اول: کلیات پژوهش
1- 1 مقدمه…………………………………… 1
1-2 بیان مسأله……………………………….. 3
1-3 اهمیت پژوهش………………………………. 8
1-4 اهداف پژوهش………………………………. 9
1-5 فرضیههای پژوهش……………………………. 9
1-6 تعاریف مفهومی و عملیاتی …………………… 10
1-6-1 تعاریف مفهومی…………………………… 10
1-6-2 تعاریف عملیاتی………………………….. 13
فصل دوم : پیشینه پژوهش
2-1 معرفی اختلال وسواس فکری و عملی………………. 17
2-1-1 تاریخچه………………………………… 17
2-1-2 سیمای بالینی وسواس………………………. 20
2-1-3 ملاکهای تشخیصی…………………………… 22
2- 1-4 زیرمجموعههای وسواس …………………….. 24
2- 1- 4-1 انواع فرعی وسواس ها………………….. 27
2- 1-4-2 انواع فرعی اجبارها……………………. 28
2-1-5 سببشناسی ………………………………. 32
2-1-5-1 عوامل عصبی – زیستی…………………….. 32
2-1-5-2 عوامل روانپویشی……………………….. 34
2-1-5-3 عوامل رفتاری………………………….. 36
2-1-5-4 عوامل شناختی………………………….. 36
2-1-6 تشخیص افتراقی ………………………….. 37
2-1-7 طیف اختلالات وسواس فکری و عملی …………….. 41
2-1-8 همایندی ……………………………….. 43
عنون
صفحه
2-1-8-1 همایندی وسواس فکری و عملی و افسردگی……… 44
2-1-9 شیوع وسواس……………………………… 45
2-1-10 سیروپیش آگهی اختلال …………………….. 45
2-1-11 سایرویژگی ها(سنی، جنسیتی و فرهنگی) ………. 46
2-2 مدلهای درمانی اختلال وسواس فکری و عملی……….. 47
2-2-1 مدل عصبی- زیستی………………………… 47
2-2-1-1 نقش عوامل ارثی- ژنتیکی………………… 48
2-2-1-2 ناهنجاری درکنش مغز…………………….. 49
2-2-1-3 نقش انتقال دهندههای عصبی……………….. 50
2-2-1-4 درمان دارویی وسواس ……………………. 52
2-2-1-4-1 مهارکنندههای اختصاصی بازجذب سروتونین(SSRIS). 53
2-2-1-4-2 سایر داروها…………………………. 57
2-2-2 مدل رفتاری……………………………… 58
2-2-3 مدل شناختی……………………………… 62
2-2-3-1 مدل شناختی سالکوفسکیس………………….. 62
2-2-3-2 مدل شناختی ویلهلم و استکتی……………… 68
2-2-3 مدل فراشناختی…………………………… 70
2-2-3-1 مدل عملکرد اجرایی خودتنظیمی(S-REF)……….. 71
2-2-3-2 ارتباط S-REF با اختلالات روانشناختی………… 73
2-2-3-3 پدیدآیی وسواس مطابق مدل S-REF……………. 74
2-2-3-4 درمان وسواس مطابق مدلS-REF………………. 78
2-3 پژوهشهای داخلی و خارجی وسواس……………….. 80
2-3-1 رفتار درمانی(پژوهشهای داخلی و خارجی)………. 81
2-3-2 شناخت درمانی(پژوهشهای داخلی و خارجی)………. 83
2-3-3 دارودرمانی (پژوهشهای داخلی و خارجی)……….. 88
عنوان
صفحه
2-3-4درمان فراشناختی (پژوهشهای داخلی و خارجی)……. 93
2-4 خلاصه…………………………………….. 98
فصل سوم: روش پژوهش
3-1 طرح کلی پژوهش…………………………….. 100
3-2 جامعهی آماری …………………………….. 101
3-3 نمونه و روشنمونهگیری………………………. 101
3-4 ابزارهای پژوهش……………………………. 104
3-4-1 برگ اطلاعات جمعیت شناختی………………….. 104
3-4-2 مصاحبه بالینی…………………………… 104
3-4-3 پرسشنامه وسواس فکری- عملی مادزلی (MOCI)…….. 104
3-4-4 پرسشنامه فراشناخت-30 (MCQ-30)……………… 108
3-4-5 پرسشنامه افسردگی بک – ویرایش دوم (BDI-II)…….. 114
3-5 روش اجرا…………………………………. 118
3-6 روشهای آماری تحلیل دادهها………………….. 126
فصل چهارم : نتایج پژوهش
4-1 توصیف دادهها……………………………… 127
4-2 بررسی فرضیههای پژوهش در مرحلهی پس آزمون …….. 129
4-3 بررسی فرضیههای پژوهش در مرحلهی پیگیری……….. 135
4-4 یافتههای جانبی پژوهش………………………. 142
فصل پنجم: بحث و نتیجهگیری
5-1 خلاصه طرح و نتایج پژوهش…………………….. 145
5-2 بحث و نتیجهگیری…………………………… 146
5-3 محدودیتهای پژوهش………………………….. 157
5-4 پیشنهادهای پژوهش………………………….. 157
عنوان
صفحه
5-4-1 پیشنهادهای پژوهشی……………………….. 157
5-4-2 پیشنهادهای کاربردی………………………. 158
پیوستها
پیوست (1) محتوای جلسات رفتاری………………….. 159
پیوست (2) محتوای جلسات رفتاری – شناختی………….. 181
پیوست (3) محتوای جلسات رفتاری – فراشناخت………… 202
پیوست (4) آزمون وسواس فکری – عملی مادزلی(MOCI)…… 224
پیوست (5) کلید آزمون MOCI……………………… 226
پیوست (6) پرسشنامه فراشناخت-30 (MCQ-30)………….. 227
پیوست (7) پرسشنامه افسردگی بک – ویرایش دوم (BDI-II)… 230
منابع و مآخذ…………………………………. 235
مقدمه
مشخصه زندگی امروزی، افزایش سرعت، رقابت، پیشافتادن از دیگران و حرکت هرچه سریعتر به سمتی است که گاه نهایت آن برای خود افراد نیز مشخص نیست. این شیوهی زندگی آمیخته با استرس، اضطراب و فشارهای روزافزونی است که عواقب جسمی و روانی بسیاری با خود در پی دارد. از این روست که آنهایی که در این شرایط زندگی میکنند، استرس و اضطراب را به صورت روزمره احساس کرده و گاه به عنوان پدیدهای اجتناب ناپذیر به آن مینگرند. صرفنظر ازعواقب گستردهی جسمی، اجتماعی، اقتصادی، از زاویه دید یک روانشناس، این شرایط گاه همراه و گاه بدون همراهی با پیشینهای زیستی و ژنتیکی، منجر به بروز رفتارها و علایمی میشود که تحت عنوان رفتار ناهنجار از آن یاد میگردد؛ و گاه در شکل و قالبی مشخص تحت عنوان اختلالات روانی بروز میکند. اینکه این علامت و رفتارچه باشد بطور مسلم به شانس و اقبال فرد بستگی ندارد، بلکه همان دستمایههای ارثی، الگوهای محیطی و یادگیریهای مختلف ازجمله عوامل تعیین کنندهاند، به گونهای که یکی با اضطراب، دیگری با هراس، سومی با اسکیزوفرنی وچهارمی با وسواس دست به گریبان میشود. در اینکه در بین این جمعیت عظیم و تحت تأثیر این مجموعه شرایط اختلالی تحت عنوان وسواس یا به بیان علمی آن اختلال وسواس فکری و عملی[1] (OCD)چه درصدی را گرفتارمیکند، به آمارهای مختلفی اشاره شده است. طبق برخی آمارها، شیوع این اختلال در طول عمر در جمعیت کلی 5/2٪ تخمین زده میشود و به نظربعضی از پژوهشگران شیوع این اختلال بین بیماران سرپایی کلینیکهای روانپزشکی، حدود 10 درصد میباشد. این میزان شیوع OCD را در ردیف چهارمین اختلال روانپزشکی شایع قرارمیدهد(انجمن روانپزشکی آمریکا،2000؛ سادوک و سادوک[2]،1388). مطابق نظر سازمان بهداشت جهانی [3](WHO)، OCD دهمین عاملی است که منجر به ناتوانی افراد میشود(WHO، 1996، به نقل از فیشر[4] و ولز[5]، 2008). اختلال وسوال فکری و عملی(OCD) با وسواسهای تکرار شونده یا اجبارهایی که برانگیزانندهی پریشانی و درماندگی بوده مشخص شده و بطور آشکار در کارکرد روزمره تداخل میکند(مایرز[6]، فیشر و ولز،2008). بیماران وسواسی به خصوص در دورههای تکراری و طولانی رفتارهای اجباری درگیرمیشوند و احساس میکنند که قادر به توقف این تکرارهای مکرر نیستند(وال[7]، سالکوفسکیس[8] و کاتر[9]، 2008). اختلال وسوال فکری و عملی با کارکرد اجتماعی مختل و کیفیت پایین زندگی توأم است(تنی[10]، دنیس[11]، وان مگن[12]، گالس[13] و ستنبرگ[14]، 2003، به نقل از فیشر و ولز،2008). همچنین با افزایش استفاده از خدمات مراقبت بهداشتی و خطربالاتر اقدام به خودکشی مرتبط است. (هلندر[15] و همکاران، 1996، پلارد[16]، هندرسن[17]، فرانک[18] و مارگلیس[19]1989، به نقل از فیشر و ولز، 2008). اختلال حتی در کودکان و نوجوانان که معمولاً هنوز در آنها اختلال کاملاً شکل نگرفته است؛ با جنبههای مختلف زندگیشان مثل امورفردی، خانوادگی، اجتماعی و تحصیلی تداخل میکند(سایمن[20]،2000).
در مجموع میتوان گفت اختلال وسواس فکری و عملی یک مشکل روانشناختی شدید و مقاوم با تأثیرات منفی بسیار روی زندگی اجتماعی، شغلی و خانوادگی فرد است(بابز[21] و همکاران،2001؛ کران[22]، 2000؛ تاینمان[23]، و داون پورت[24]،1996؛ پارکین[25]،1997؛ به نقل از وال، سالکوفسکیس و کاتر،2007). مشکلات شغلی، تعارضات خانوادگی و احساس رنج شخصی و اضطرابی که دائم با کوچکترین عامل برانگیزانندهای در معرض بازگشت است و اجتنابهایی که منجر به محدودیت در روابط اجتماعی و بیبهرهماندن فرد از بسیاری از مواهبی میشود که به راحتی و به دور از دسترس و اضطراب در اختیار و مورد استفادهی همگان است، ازجمله مشکلات پیشاروی افراد مبتلا به OCD میباشد. همهی این مسایل بطور آشکار مشکلات سلامت روانی مشخصی را ایجاد میکند که نیازمند درمان مؤثراست(فیشر و ولز، 2008).
1-2 بیان مسأله
اختلال وسواس فکری و عملی را پس از هراسها، اختلالات وابسته به مواد و اختلالات افسردگی درردیف چهارم از شایعترین تشخیصهای روانپزشکی قرارمیدهند. پژوهشهای همهگیرشناسی در اروپا، آسیا و آفریقا این نسبتها را در فرهنگهای گوناگون تأیید کردهاند(سادوک و سادوک،1388).
همانطور که اشاره شد، اختلال وسواس فکری و عملی در طول عمر درجمعیت کلی 5/2 درصد تخمین زده میشود. بین بزرگسالان احتمال ابتلای مرد و زن یکسان است. بین نوجوانان، پسران بیشتر از دختران به اختلال وسواس فکری و عملی مبتلا میگردند. میانگین سن شروع، حدود 20 سالگی است. هرچند در مردها سن شروع کمی پایینتر(حدود 19 سالگی) از زنها (حدود 22 سالگی) است. درمجموع تقریباً در دوسوم بیماران، شروع علایم قبل از 25 سالگی است و درکمتر از 15 درصد موارد علایم پس از 35 سالگی شروع میشود. افراد مجرد، بیشتر از افراد متأهل به اختلال وسواس فکری و عملی مبتلا میشوند. اختلال وسواس ممکن است در نوجوانی یا کودکی و درمواردی حتی در دو سالگی شروع شود(سادوک و سادوک، 1388). درصد شیوع اختلال وسواس درکودکی و نوجوانی نیز 2 تا 3 درصد و میزان شیوع آن در جوانان شبیه بزرگسالان گزارش شده است(پیاسن تینی[26] و گرا[27]، 1997، به نقل از ماش[28] و ولف[29]،1999).
ویژگیهای اساسی اختلال وسواس فکری و عملی طبق فرم تجدید نظرشده چهارمین چاپ راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی[30](DSM-IV-TR) وجود فکروسواسی یا عمل وسواسی است؛ که دارای شدت کافی برای ایجاد ناراحتی قابل ملاحظه در شخص میباشد. بیمارمبتلا به اختلال وسوال فکری و عملی ممکن است دچاروسواس فکری، وسواس عملی یا شکل توأم آنها باشد. فکروسواسی موجب افزایش اضطراب شخص میگردد؛ درحالی که عمل وسواسی اضطراب شخص را کاهش میدهد. ولی وقتی شخص در مقابل انجام عمل وسواسی مقاومت میکند، اضطراب او افزایش مییابد(انجمن روانپزشکی آمریکا،2000).
اعمال وسواسی (اجبارها) میتوانند ذهنی و یا رفتاری باشند. درنمونههای ارزیابی شده 5/79٪ اجبارهای ذهنی و رفتاری،3/20٪ اجبارهای رفتاری بدون اجبارهای ذهنی و فقط 2/0٪ اجبارهای ذهنی بدون اجبارهای رفتاری داشتهاند. مطالعات فوق نشان میدهد که تشریفات ذهنی در افراد با اختلال وسواس فکری و عملی شایع هستند(اکاشا[31]، 2000). شخص مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی معمولاً غیرمنطقی بودن افکار وسواسی خود را درک میکند.
نظریههای مربوط به سبب شناسی این اختلال طیف وسیعی را دربرمیگیرد؛ که در یک قطب آن نظریههای عصبی – زیستی و در قطب دیگر، نظریههای روانشناختی به چشم میخورند.
دو گرایش عمده پژوهشهای زیستشناختی بسیارامیدبخش به نظرمیرسند. یکی ازاین گرایشها برسطح پایین فعالیت سروتونین در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی تأکید میکند و گرایش دیگر، فعالیت ناهنجارنواحی کلیدی مغز را برجسته میسازد. همچنین این اختلال، یک مؤلفهی ژنتیک قابل ملاحظه دارد. درحال حاضربسیاری از محققان معتقدند که چنین ناهنجاریهایی به ایجاد نوعی آمادگی زیستشناختی میانجامد که گسترش این اختلال را درپی دارد(دادستان،1380). در رابطه با این رویکرد یکی از روشهای درمان، درمان دارویی است. داروهای مؤثر داروهایی هستند که اثرقوی در مهار جذب مجدد سروتونین دارند. ازجمله این داروها میتوان به کلومیپرامین[32]، فلووکسامین[33]، فلوکستین[34]، پاروکستین[35] و سرترالین[36] اشاره کرد(مونتگمری[37] و زوهر[38]،1382).
دررویکرد رفتاری، پسیکوپاتولوژی وسواس از دید شرطی مطرح میشود. مفهومی که احتمالاً ازپذیرش بیشتری برخوردار است؛ مبتنی برنظریه دوعاملی است که توسط ماورر[39] در سال 1939 به منظور تبیین اضطراب و رفتار اجتنابی پیشنهاد شده است(دادستان،1380). این نظریه در سال 1950 توسط دالارد[40] و میلر[41] و در سال 1960 توسط خودماورر تکمیل شده است (استکتی[42] و فوآ[43]،1373). مجموعهای از روشهای رفتاری برای درمان OCD مورد استفاده قرارگرفته است، که از این میان کاربرد ترکیبی روشهای رویارویی برای وسواسها و روشهای بازداری برای اجبارها(مواجهه و جلوگیری از پاسخ[44](ERP)) با موفقیت قابل ملاحظهای در کاهش علایم هردو شکل وسواس همراه بوده و این اثرات تا ماهها و سالهای بعد نیزتداووم داشته است(روزا-آلکازار[45]، سانچز- مکا[46]، گومز- کونزا[47]، مارین- مارتینز[48]،2008؛ استکتی، 1376). این روش برای نخستین بارتوسط مهیر[49] و همکارانش برای درمان بیمارانی صورت گرفت که بخاطرترس از آلودگی و تشریفات شستشوو پاکیزگی در بیمارستان بستری بودند(مهیر و لوی[50]،1973؛ مهیر، لوی و اسکورر[51]، 1974 ؛ به نقل از فوآ و فرانکلین[52]،2001).
گفته شده است که رفتاردرمانی در درمان اختلال وسواس فکری و عملی به اندازهی دارو درمانی مؤثراست و بعضی یافتههای پژوهشهای طولی حاکی است که اثرات مفید با رفتار درمانی طولانیتر است. کاربرد درمانهای رفتاری برای بیمارانی که افکار وسواسی داشته و فاقد رفتار آئینی آشکاری هستند؛ با دشواری روبروست و معمولاً موجب امتناع از درمان وریزش بیماران میشود. محدودیتهای درمان رفتاری، نیاز به یک رویکرد جایگزین برای مفهومسازی و درمان OCD را با حفظ جنبههای برتر رفتاردرمانی، با اهمیت میسازد و از این روست که به تدریج روشهای شناختی تکوین یافتهاند(کلارک[53] و فربورن[54]،1380).
از بین مجموعه روشهای شناختی در درمان OCD، روش درمانی سالکوفسکیس مورد اقبال بیشتری بوده است. سالکوفسکیس یک رویکرد شناختی – رفتاری برای درک و درمان مسایل وسواسی توصیف کرد. دراین دیدگاه وسواس ها به عنوان افکارمزاحم [55] طبیعی که بد تفسیر[56] میشوند، مفهومسازی شدهاند. به این معنا که از نظرفرد وسواسی، آنها علامت یک آسیب جدی به خود فرد، یا به دیگران بوده و آنها خود مسئول این رخداد هستند. مطابق نظر سالکوفسکیس این افکار اثراتی را در پی دارد، نظیرافزایش ناراحتی شامل اضطراب و افسردگی. تمرکزتوجه روی افکارمزاحم و ماشهچکانها[57]، افزایش آمادگی و تمایل برای افکاراولیه وسایرافکارمرتبط با آن و سرانجام پاسخهای رفتاری شامل واکنشهای خنثیسازی درآنچه که شخص برای کاهش یا فرارازمسئولیت[58] جستجو میکند. مطابق این رویکرد، روش درمان، به چالش کشیدن ارزیابیها و باورهای منفی به ویژه درباره دامنهی گسترده مسئولیت شخصی است(سالکوفسکیس،2007). همچنین دراین رویکرد روش مواجهه و جلوگیری ازپاسخ مورد استفاده قرارمیگیرد. اما کنش مواجهه، خوگیری[59] به محرکهای ترسآورنیست، بلکه یک تجربهی رفتاری به منظور آزمودن اعتبارارزیابیها و باورهای منفی است(ویتال[60] و مکلین[61]، 2002).
بررسیهای فراتحلیلی دال برآن است که مواجهه و جلوگیری از پاسخ (ERP) و شناخت درمانی، درمانهای موثری برای OCD هستند. با وجود این ادی[62] و همکاران،2004، به این نتیجه رسیدهاند که اگرچه درمانهای روانشناختی اغلب اوقات کاهش قابل توجهی را از نظرنشانهشناسی ایجاد میکند، دراکثریت بیماران درمان شده علایمی باقی میماند. در یک تحلیل مجدد بالینی درمان شناختی و رفتاری، فیشر و ولز،2005، دریافتند که بیماران درمعرض ERP، در دورهی پیگیری 60 درصد بهبود یافتند، اما فقط 25 درصد از آنها بدون علامت باقی ماندند(فیشر و ولز،2008).
یک طریق بالقوه برای توسعه روش درمانی مؤثرتر و ارزشمندتر روانشناختی برای OCD مشخص کردن کلید فرایندهای شناختی است که در رشد و نگهداری اختلال نقش دارند (فراست[63] و استکتی،2002 ؛ به نقل ازفیشر و ولز، 2008). فرض شده است که فراشناخت[64] ممکن است به ویژه با OCD و افزایش درک از اختلال مرتبط باشد (پردن[65] و کلارک،1999؛ ولز،1997، 2000؛ به نقل از فیشر و ولز،2008). الگوی دیگری که در رویکرد شناختی مطرح و مورد توجه قرارگرفته، الگوی فراشناخت است. فراشناخت، به دانش یا باورها[66] درباره فکر و راهبردهایی که برای نظمبخشی و اداره فرایندهای فکر استفاده میشود؛ اشاره میکند. در سال 1994، اولین مدل فراشناختی از اختلال وسواس فکری و عملی توسط ولز و متیوس[67] پیشنهاد و بعداً در سال 1997 و 2000 توسط ولز تصحیح شد(فیشر و ولز،2005).
درالگوی ولز و متیوس متغیرهای فراشناخت شامل دانش فراشناختی، تجربیات فراشناختی و راهبردهای کنترل فراشناختی[68] است. ولز این متغیرها را در رابطه با اختلالات روانی، در نظامی تحت عنوان الگوی عملکرد اجرایی خودتنظیمی[69](S-REF) گردآوری و مبنای اختلالات را به ویژه در شیوههای پردازش در این نظام میداند؛ که آنها را به شیوه عینی[70] و فراشناختی تقسیم میکند. یکی از اهداف درمانی آن است که پردازش از شیوه عینی، به شیوه فراشناختی تغییر یابد. ولز همچنین نقش باورها را مطرح میکند، باورها در بالاترین سطح شناختی قرارداشته و توجه، جستجوی اطلاعات، ارزیابی و غیره را تحت تأثیرقرارمیدهد. راهبردهای مقابلهای[71] غلط، خود ناشی از باورهای غلط بوده و متقابلاً به حفظ شیوههای پردازش عینی و حفظ باورهای غلط، کمک میکنند. از طریق تغییر این راهبردهای مقابلهای، میتوان شرایط مناسب را برای تغییر باورها پدیدآورد و به دنبال آن شاهد تغییر پردازش و خودتنظیمی بود. از طریق استخراج باورهای غلط در اختلال وسواس فکری و عملی و رویاروکردن فرد با آن باورها و درعین حال جلوگیری از پاسخهایی نظیرتشریفات رفتاری که در اختلال وسواس فکری و عملی به عنوان راهبرد مقابلهای غلط مورد استفاده قرارمیگیرد، میتوان مانع تسهیل اسنادسازی فاجعههای رخ نداده، به باورهای ریشهای غلط شد و به این ترتیب موجبات درمان را فراهم نمود(ولز،2000).
همانطور که ملاحظه میشود در درمان بیماری وسواس چندروش درمانی مطرح وجود دارد، دارودرمانی، رفتاردرمانی، درمان شناختی و نهایتاً درمان مبتنی برفراشناخت، در پاسخ به این سؤال که کدام روش درمانی مؤثرتراست؛ این رویکردهای درمانی با مبانی نظری متفاوت، با یکدیگر مقایسه میشود. رویکرد رفتاری مبتنی برمواجهه و خوگیری است. رویکرد رفتاری – شناختی اصلاح طرحوارههای[72] ناسازگار را مدنظرقرارمیدهد و رویکرد رفتاری – فراشناختی که مبتنی برنقش ویژه شیوههای پردازش ناسازگار و مکانیسم پویای شناخت علاوه برنقش طرحوارهها میباشد. درکنار استفاده از این روشها، درمان دارویی مبتنی بررویکرد عصبی – زیستی مورد استفاده قرار میگیرد. به این ترتیب بررسی میزان اثربخشی روش درمان رفتاری – فراشناخت و مقایسهی آن با سه روش رفتاری، رفتاری – شناختی و دارویی میتواند بیانگر کارآمدی این روش و احیاناً طرح روشی جدید در درمان بیماران OCD و مقایسه میزان این کارآمدی در برابر سه روش درمانی دیگر (رفتاری، رفتاری – شناختی و دارویی) باشد.
1-3 اهمیت پژوهش
اختلال وسواس فکری و عملی درمجموع اختلالات روانی، پس از هراسها، اختلالات وابسته به مواد و اختلالات افسردگی چهارمین اختلال رایج میباشد. با بررسیهای انجام شده در سطح کشور، این اختلال در مجموعه اختلالهای اضطرابی ازنظرشیوع، پس از هراسها در ردیف دوم قراردارد(محمدی و داویدیان،1380). دراین اختلال بیمارنه تنها از اضطراب بارز و ناراحتی توأم با افکاروسواسیاش، بلکه همچنین از رفتارهای اجباری یا خنثیسازی که به منظورجلوگیری ازترس ناشی از وقوع حادثه انجام میدهد رنج میبرد(زادیگ[73] به نقل ازوال سالکوفسکیس و کاتر،2008).
همچنین شدت علایم اختلال به حدی است که زندگی بیمار را درزمینههای مختلف مختل میکند. یافتهها نشان میدهد که حدود 20 تا 30 درصد بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی، بهبود قابل ملاحظه نشان میدهند و حدود 40 تا 50 درصد نیز بهبودی متوسط پیدا میکنند. اما حدود 20 تا 40 درصد بیماران همچنان مبتلا مانده یا روزبه روز برشدت علایم آنها افزوده میشود. تقریباً یک سوم این بیماران دچار افسردگی اساسی میگردند و خطرخودکشی خطرمهمی در تمام این بیماران است(سادوک و سادوک، 1388). با توجه به میزان شیوع و شدت اختلال، اهمیت و ارزش این پژوهش به شرح زیرمطرح میگردد:
1- دستیابی به روشهای درمانی مناسب میتواند درحل مشکلات جمعیت عظیمی از کشور مؤثرباشد.
2- ازآنجا که مشکلات مبتلایان به اختلال وسواس فکری و عملی برفضای خانواده آنها تأثیرمیگذارد؛ درمان آنها کمک مؤثری در حفظ سلامت و آرامش روانی تعداد زیادی از خانوادهها، با توجه به شیوع این اختلال میباشد.
3- روشهای درمانی موجود در همه موارد اثربخش نبوده ودرنتیجه ابداع روشهای درمانی جدید و متفاوت ضرورت مییابد.
4- نشان دادن اثربخشی روشهای مختلف روان درمانی میتواند در برنامهریزیهای کلان کشوری، قدم مؤثری در خصوص توجه به خدمات روانشناختی و مشاوره و تخصیص بودجههای لازم، جهت فراهم کردن زمینههای ارائه این خدمات باشد.
5- شروع روشهای درمانی مبتنی براصول فراشناختی و پرداختن به آن در داخل کشور، به منظور به روزکردن و هماهنگ نمودن روشهای درمانی با جدیدترین روشهای درمانی در سطح جهان ضروری است.
6- نشان دادن میزان اثربخشی روشهای درمان غیردارویی، درقالب پژوهشهای علمی و کنترل شده در کنار روشهای درمان دارویی و خدمات روانپزشکی، میتواند قدم مؤثری در ترویج فرهنگ ارجاع و مراجعه به روان درمانگران، درخصوص درمان مبتلایان به اختلال وسواس فکری و عملی باشد.
1-4 اهداف پژوهش
مقایسهی میزان اثربخشی روشهای درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی بر کاهش علائم وسواس فکری و عملی در مرحلهی پسآزمون.
مقایسهی میزان اثربخشی روشهای درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی برتغییر باورهای فراشناخت در مرحلهی پسآزمون.
مقایسهی میزان اثربخشی روشهای درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی بر کاهش علائم وسواس فکری و عملی در مرحلهی پیگیری.
مقایسهی میزان اثربخشی روشهای درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی بر تغییر باورهای فراشناخت در مرحلهی پیگیری.
1-5 فرضیههای پژوهش
بین میزان اثربخشی روشهای درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی برکاهش علائم وسواس فکری وعملی در مرحلهی پسآزمون تفاوت وجود داد.
بین میزان اثربخشی روشهای درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی برتغییرباورهای فراشناخت در مرحلهی پسآزمون تفاوت وجود دارد.
بین میزان اثربخشی روشهای درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی برکاهش علائم وسواس فکری و عملی در مرحلهی پیگیری تفاوت وجود دارد.
بین میزان اثربخشی روشهای درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی برتغییرباورهای فراشناخت در مرحلهی پیگیری تفاوت وجود دارد.
1-6 تعاریف مفهومی و عملیاتی
1-6-1 تعاریف مفهومی
– اختلال وسواس فکری و عملی[74]
در تعریف این اختلال میتوان مشخصههای زیر را بیان نمود:
وسواسها، افکار[75]، تکانهها[76] یا تصاویر[77] تکرار شونده و مقاومی هستند که در پارهای مواقع در طی اختلال به منزلهی امری اجباری و نامناسب تجربه میشوند و اضطراب یا درماندگی بارز را در فرد برمیانگیزانند. تنها ناشی از نگرانیهای مفرط دربارهی مسایل واقعی زندگی نیستند و فرد سعی در نادیده گرفتن و یا بازداری آنها داشته، یا درصدد خنثی کردن[78] آنها با پارهای افکار یا اعمال دیگر برمیآید و نسبت به اینکه این افکار، تکانهها یا تصاویر محصول ذهن خود او هستند، آگاهی دارد. و وسواسهای عملی شامل رفتارهای تکراری یا اعمال ذهنی هستند که شخص احساس میکند، در پاسخ به یک وسواس یا برطبق قواعدی که ناگزیر باید به کار بسته شوند، راهاندازی میشوند. گرچه این افکار یا اعمال ذهنی به منظور پیشگیری یا کاهش ناراحتی یا جلوگیری از بعضی حوادث یا موقعیتهای سهمناک انجام میشوند، به صورت واقعی با آنچه که به منظور خنثی سازی یا پیشگیری از آن طرحریزی شدهاند ارتباط نداشته یا آشکارا افراطی هستند(انجمن روانپزشکی آمریکا،2003 ؛ صص 493-492).
– فراشناخت[79]
به عنوان باورها و نگرشهایی که فرد در مورد شناخت دارد تعریف شده است، برای مثال فراشناخت دربارهی شناخت(فلاول[80] و راس[81]،1981 ؛ به نقل از گارسیامونتس[82] و همکاران،2006،ص 2). فلاول و ولمن[83]،1997؛ دانش فراشناخت (دانشی که فرد در مورد شناختهای خودش دارد) را از تجربه فراشناختی(نظارت و ادارهی مداوم تجربهی شناختی) تفکیک کردهاند(گارسیا مونتس و همکاران،2006؛ ص 2). فلاول،1979؛ مسس[84] و برد[85]، 1998؛ فراشناخت را به عنوان دانش و باورها دربارهی فکر و راهبردهای مورد استفاده به منظور اداره و
