2-1- ضرورت و اهمیت پژوهش/5
3-1- هدف های پژوهش/8
4-1- فرضیه های پژوهش/9
معرفی متغیرهای پژوهش و تعاریف عملیاتی آنها /10
1-5-1- آموزش گروهی شناختی-رفتاری/10
1 -5-2- آموزش شناختدرمانی مبتنی بر ذهنآگاهی/11
1-5-3- مداخله ی گروهی افزایش انگیزه/11
1-5-4- مداخلهی گروهی روانی اجتماعی/12
1-5-5- هموگلوبین گلیكوزیله/12
1-5-6- کورتیزول/14
1-5-7- فشارخون
1-5-8- بهزیستی/15
1-5-9- کیفیت زندگی /15
1-5-10- تیپ شخصیتی D/16
1-5-11- خودکارآمدی /16
1-5-12- رفتار مراقبت از خود/16
1-5-13- استرس /16
1-5-14- مشکلات مرتبط با دیابت /17
1-5-15- کانون کنترل سلامت /17
فصل دوم: مبانی نظری و پیشینه تحقیق
2-1- مداخلات روان شناختی گروهی مربوط به دیابت /19
2-1-1- ذهنآگاهی مبتنی بر شناختدرمانی /20
2-1-1-1- تعریف ذهنآگاهی /20
2-1-1-2- تاریخچهی درمان ذهنآگاهی مبتنی بر شناختدرمانی /22
2-1-1-3– نسخههای گوناگون درمان ذهنآگاهی /23
2-1-1-4– مکانیسم عمل ذهنآگاهی /25
2-1-1-5- اثر بخشی درمان ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی /26
2-1-2- درمان گروهی شناختی رفتاری /27
2-1-2-1- تعریف درمان شناختی رفتاری /27
2-1-2-2- اصول و مولفههای درمان شناختی رفتاری /28
2-1-2-3- هدف درمانگری شناختی رفتاری /29
2-1-2-4- کاربردهای درمان شناختی رفتاری /30
2-1-2-5- اثر بخشی درمان گروهی شناختی رفتاری در بیماران دیابتی/31
2-1-3- مصاحبه انگیزشی /32
2-1-3-1- تعریف مصاحبهی انگیزشی /32
2-1-3-2- اصول و فنون مصاحبهی انگیزشی/32
2-1-3-3- شواهد تجربی از کاربرد مصاحبهی انگیزشی در بیماران دیابتی /35
2-1-3-4- درمان افزایش انگیزه(MET) /36
2-1-4- مداخلهی گروهی روانی اجتماعی /37
2-1-4-1- پیشینهی مداخلات گروهی روانی اجتماعی /37
2-1-4-2- اثربخشی مداخلات روانی اجتماعی /39
2-1-4-3- مداخلات روانی اجتماعی گروهی در بیماران دیابتی /40
2-2-دیابت /42
2-2-1- مقدمه /43
2-2-2- تعریف دیابت /43
2-2-3- انواع دیابت /44
2-2-3-1- دیابت نوع1/44
2-2-3-2- دیابت نوع2 /44
2-2-3-4- دیابت حاملگی /45
2-2-3-5- دیابت همراه با بیماری های دیگر /45
http://zusa.ir/%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af-%da%a9%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d9%86%d8%a7%d8%b3%db%8c-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af-%d8%b1%d8%b4%d8%ahttp://zusa.ir/%d8%b3%d9%85%db%8c%d9%86%d8%a7%d8%b1-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af-%d9%85%d9%87%d9%86%d8%af%d8%b3%db%8c-%d8%b4%db%8c%d9%85%db%8c-%d8%b7%d8%b1%d8%a7%d8%ad%db%8c-%d9%81%d8%b1%d8%a2%db%8c%d9%86%d8%af-%d8%a8-3/http://zusa.ir/%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%db%8c-%d8%b9%d9%88%d8%a7%d9%85%d9%84-%d9%85%d8%a4%d8%ab%d8%b1-%d8%a8%d8%b1-%d9%87%d9%85%d8%b3%d9%88%db%8c%db%8c-2/http://zusa.ir/%d8%af%d8%a7%d9%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af-%d8%ad%d9%82%d9%88%d9%82-%d8%a8%d8%a7-%d9%85%d9%88%d8%b6%d9%88%d8%b9%d8%aa%d9%82/http://zusa.ir/%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d9%85%d9%82%d8%a7%db%8c%d8%b3%d9%87-%d8%a7%d8%b6%d8%b7%d8%b1%d8%a7%d8%a8%d8%8c-%d8%b3%d8%a8%da%a9%d9%87%d8%a7%db%8c-%d9%88%d8%a7/a%d9%87-%d9%85%d9%87-44/http://zusa.ir/%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%b4%d9%86%d8%a7%d8%b3%d8%a7%d9%8a%d9%8a-%d9%88-%d8%b1%d9%8a%d8%b4%d9%87-%d9%8a%d8%a7%d8%a8%d9%8a-%d8%b9%d9%88%d8%http://zusa.ir/%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8http://zusa.ir/%d8%b3%d9%85%db%8c%d9%86%d8%a7%d8%b1-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af-%d9%85%d9%87%d9%86%d8%af%d8%b3%db%8c-%d8%b4%db%8c%d9%85%db%8c-%d9%85%d9%87%d9%86%d8%af%d8%b3%db%8c-%d9%81%d8%b1%d8%a2%db%8c%d9%86%d8%af-6/%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af-%d8%b4%d9%86%d8%a7%d8http://zusa.ir/%d9%be%d8http://zusa.ir/%d9%be%d8http://zusa.ir/%d9%be%d8http://zusa.ir/%d9%be%d8http://zusa.ir/%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%af%da%a9%d8%aa%d8%b1%db%8c-%d8%a7%d8%ab%d8%b1%d8%a8%d8%ae%d8%b4%db%8c-%d9%85%d8%af%d8%a7%d8%ae%d9%84%d8%a7%d8%aa-%d8%b1%d9%88%d8%a7%d9%86/ %a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d9%85%d9%87%d9%86%d8%af%d8%b3%db%8c-%d8%b5%d9%86%d8%a7%db%8c%d8%b9-%da%af%d8%b1%d8%a7%db%8c%d8%b4-%d8%b5%d9%86%d8%a7%db%8c%d8%b9-%d8%b7%d8%b1-2/%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%b1%d8%b4%d8%aa%d9%87-%d8%b2%d8%a8%d8%a7%d9%86-%d8%a7%d9%86%da%af%d9%84%db%8c%d8%b3%db%8cinvestigation-on-rheological-behaviour-of-dually-mo/%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9http://zusa.ir/%d8%af%d8%a7%d9%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af-%d9%85%d8%b7%d8%a7%d9%84%d8%b9%d9%87-%d9%87%db%8c%d8%b3%d8%aa%d9%88%d9%85%d9%88/%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af-%d8%b1%d8%b4%d8%aa%d9%87-%d8%b2%db%8c%d8%b3%d8%aa-%d8%b4%d9%86%d8%a7%d8%b3%db%8c-%d8%a7%d8%b1%d8%b2%db%8c%d8%a7%d8%a8-2/%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9http://zusa.ir/%d8%af%d8%a7%d9http://zusa.ir/%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-40/%86%d9%84%d9%88%d8%af-%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af-%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%db%8c-%d8%b9%d9%88%d8%a7%d9%85%d9%84-%d8%aa%d8%a7%d8%ab/%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d8http://zusa.ir/%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-91/%a7%d8%b1%d8%b4%d8%af-%d8%a8%d8%b1%d8%b1%d8%b3%d9%8a-%d8%aa%d8%b7%d8%a8%d9%8a%d9%82%d9%8a-%d9%85%d8%b3%d8%a6%d9%88%d9%84%d9%8a%d8%aa-%d9%83-2/%b3%d8%a7%d9%8a%d9%8a-%da%af%d9%88%d9%86%d9%87%e2%80%8c%d9%87%d8%a7%d9%8ahttp://zusa.ir/%d9%be%d8%a7%db%8c%d8%a7%d9%86-%d9%86%d8%a7%d9%85%d9%87-%d9%85%d9%87%d8%a7%d8%b1%d8%aa%d9%87%d8%a7%db%8c-%d8%b2%d9%86%d8%af%da%af%db%8c-%d8%af%d8%b1-%da%a9%d8%a7%d9%87%d8%b4-%da%af%d8%b1%d8%a7%db%8c/-%d8%ac%d9%86%d8%b3-lar-2/a7%d9%85%d9%84-%d8%a8-2/
2-2-3-6- پری دیابت /45
2-2-4- همهگیر شناسی دیابت /46
2-2-5- سبب شناسی دیابت /47
2-2-6- عوارض دیابت 47
2-2-6-1- عوارض زودرس 47
2-2-6-2- عوارض دیررس دیابت /49
2-2-7- عوامل خطر در دیابت نوع دو و مراقبت از خود /52
2-2-7-1- چاقی و دیابت /52
2-2-7-2- فعالیت بدنی و دیابت /53
2-2-7-3- تغذیه و دیابت /54
2-2-7-4- فشارخون و دیابت /55
2-2-7-5- استرس و دیابت /56
2-2-8- همبسته های روانی دیابت /57
2-2-8-1- تیپ شخصیتی D/57
2-2-8-2- خودکارآمدی /59
2-2-8-3- حمایت اجتماعی ادراک شده /61
2-2-8-4- کانون کنترل سلامت /63
فصل سوم: روش تحقیق
3-1-نوع و طرح پژوهش /70
3-2- شرکت کنندگان /70
3-2-1- جامعهی آماری /70
3-2-2- نمونه و نحوهی انتخاب آن /70
3-3- شیوه ی اجرا /72
3-4- روش تجزیه و تحلیل داده ها /76
3-5- ابزارهای اندازه گیری /76
3-5-1- پرسشنامهی بهزیستی روانی /77
3-5-2- پرسشنامهی خود کارآمدی عمومی /78
3-5-3- پرسشنامهی تیپ شخصیتیD /78
3-5-4- پرسشنامهی کیفیت زندگی ویژه ی افراد دیابتی /79
3-5-5- پرسشنامهی رفتار مراقبت از خود /79
3-5-6- پرسشنامهی مشکلات مرتبط با دیابت /80
3-5-7- پرسشنامهی افسردگی، اضطراب و استرس /81
3-5-8- مقیاس چند وجهی کانون کنترل سلامت /82
فصل چهارم: یافته های تحقیق
4-1- مقدمه /84
4-2- توصیف آماری متغیرها و شاخصهای پژوهش /85
4-2-1- آمارههای توصیفی شاخصهای سلامت روانی /85
4-2-1-1- کیفیت زندگی /85
4-2-1-2- بهزیستی /86
4-2-1-3- خودکارآمدی /87
4-2-1-4- نگرانیهای ناشی از دیابت /89
4-2-1-5- استرس /90
4-2-2- آمارههای توصیفی شاخصهای سلامت جسمی /91
4-2-2-1- قندخون /91
4-2-2-2- کورتیزول /92
4-2-2-3- فشار خون /94
4-2-3- آمارههای توصیفی شاخصهای کانون کنترل سلامت /95
4-2-3-1- درونی /95
4-2-3-2- منبع قدرت /96
4-2-3-3- شانس /97
4-2-4- آمارههای توصیفی سایر متغیرها /98
4-2-4-1- سن /98
4-2-4-2- میزان مراقبت از خود /99
4-2-4-3- تیپ شخصیتی /100
4-3- آزمون تجزیه و تحلیل فرضیهها /101
فصل پنجم: جمع بندی، نتیجه گیری و ارائهی پیشنهادات
5-1- بحث /171
5-1-1- اثر بخشی ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی /171
5-1-2- اثربخشی آموزش گروهی روانی اجتماعی /173
5-1-3- اثربخشی آموزش گروهی شناختی رفتاری /174
5-1-4- اثربخشی آموزش گروهی افزایش انگیزه 176
5-1-5- مقایسه اثربخشی مداخلات روان شناختی /176
5-2-نتیجه گیری /178
5-3- محدودیتها /180
5-4- پیشنهادها /181
منابع /184
پیوستها /201
چکیده:
به منظور بررسی اثر بخشی مداخلات روان شناختی بر شاخصهای سلامت جسمی و روانی در بیماران دیابتی، در سال 1390 از مرکز تحقیقات دیابت یزد،80 نفر بیمار زن مبتلا به دیابت نوع2 انتخاب شدند. میانگین سنی پاسخگویان 91/43 و انحراف معیار 96/2 بود،حداقل مدت ابتلاء به دیابت نیز شش ماه و تحصیلات نیز در سطح متوسطه بود. ابتدا شرکتکنندگان پرسشنامههای پژوهش را تکمیل کردند و سپس آزمایش خون جهت انجام آزمایش های هموگلوبین گلیکوزیله و کورتیزول سرم، از آنها گرفته شد. سپس شرکت کنندگان به طور تصادفی به پنج گروه تقسیم شدند؛4 گروه مداخله شامل؛ مداخله ی گروهی روانی اجتماعی، مداخلهی گروهی افزایش انگیزه، مداخلهی گروهی ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، مداخلهی گروهی رفتاری شناختی و یک گروه کنترل. پس از اتمام مداخلات(پس آزمون) ویک ماه بعد(پی گیری) پرسشنامهها تکمیل شد و صرفا در مرحلهی پس آزمون آزمایش خون گرفته شد. در این پژوهش شاخصهای روانی در قالب پرسشنامههای خودکارآمدی، بهزیستی روانی، تیپ شخصیتیD، کیفیت زندگی ویژهی افراد دیابتی، رفتار مراقبت از خود، مشکلات مرتبط با دیابت، مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس و مقیاس چند وجهی کانون کنترل سلامت و شاخصهای بهزیستی جسمانی از طریق فشار خون و آزمایش خون (کورتیزول و هموگلوبین گلیکوزیله) سنجیده شد.
داده های تحقیق با استفاده از روش آماری مانوا و آزمون های تعقیبی مناسب تجزیه و تحلیل شد. جهت بررسی توزیع متغیرها نیز از آزمون کلموگورف- اسمیرنوف استفاده شده است.نتایج تحقیق نشان داد که به ترتیب مداخلهی گروهی روانی اجتماعی، شناختی رفتاری، ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی و افزایش انگیزه تأثیر بیشتری در بهبود شاخصهای کیفیت زندگی و نگرانیهای ناشی از دیابت داشتهاند. در بهبود شاخص بهزیستی روانی مداخلهی گروهی روانی اجتماعی، ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، شناختی رفتاری و افزایش انگیزه به ترتیب تأثیر بیشتری داشتهاند. مداخلهی گروهی روانی اجتماعی، ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، شناختی رفتاری و افزایش انگیزه تأثیر بیشتری در بهبود شاخص قند خون داشتهاند، در بهبود شاخص کورتیزول مداخلهی شناختی رفتاری، ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، گروهی روانی اجتماعی و افزایش انگیزه تأثیر بیشتری داشته اند و نیز مداخلهی ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، شناختی رفتاری، گروهی روانی اجتماعی و افزایش انگیزه تأثیر بیشتری در بهبود شاخص فشار خون داشتهاند.
بر اساس نتایج پژوهش به نظر می رسد که مداخلات روان شناختی با گذشت زمان باعث بهبودی شاخص های روان شناختی و نیز افزایش رفتار مراقبت از خود در بیماران مبتلا به دیابت می شود. توصیه می شود جهت افزایش رفتار مراقبت از خود و نیز بهزیستی روانی در بیماران دیابتی، آموزش ها و مداخله های گروهی روان شناختی در دستور کار درمان این بیماران قرار گیرد.
فصل اول: کلیات تحقیق
1-1- بیان مسأله
در میان پژوهشهای فراوانی که در سالهای اخیر پیرامون سبب شناسی، سیر، پیشآگهی و درمان دیابت انجام شده است، عوامل روان شناختی مورد توجه خاص قرارگرفتهاند(نوون[1]و همکاران؛2010، ایگد[2]؛2005). بهعبارتی این بیماران با دو مساله عمده مواجه هستند؛ 1) مسائل خودمراقبتی مثل رژیم گرفتن و ادامه دادن رژیم و 2)مسائل هیجانی؛ بیش از40-20درصد بیماران دیابتی مشکلات هیجانی را تجربه میکنند که از نگرانیهای ناشی از بیماری(مثل ترس از بروز نشانه های بیماری) تا نشانههای عمومیتر نگرانی، اضطراب و افسردگی را شامل میشود(نوون و همکاران؛2010). این ناراحتیهای هیجانی نهتنها برای فرد ناخوشایند است بلکه تحقیقات نشان داده است که باعث کاهش کیفیت زندگی(ایگد،2005)، رفتارهای خودمراقبتی ضعیف(لوستمن[3]؛2008) و ارزیابی منفی از درمان با انسولین و کاهش کنترل قندخون(نوون وهمکاران ؛2010) و در موارد شدید باعث ناراحتیهای قلبی-عروقی و حتی مرگ بیمار میشود(بنگنر ،مرالس،پست و براس[4]؛2007). از جمله عوامل تاثیرگذار بر تشدید هیجانات منفی در این بیماری کانون کنترل سلامت بیماری و تیپ شخصیتی بیمار است.نتیجه تحقیقات نشان داده است که افراد تیپDسطوح بالاتر بیگانگی اجتماعی را تجربه می کنند، هرچه فرد از نظر اجتماعی بیشتر در خود فرورفته باشد، بههمان اندازه حمایت اجتماعی کمتری را تجربه میکند(دنولت،2000) ونتیجه تحقیقات نشان داده است که حمایت اجتماعی مهمترین عامل در کنترل قندخون در بیماران دیابتی میباشد( ادیتاما،2011).
از عوامل روان شناختی که مورد توجه پژوهشگران این حوزه قرارگرفتهاند، میتوان به استرس(فشار روانی) اشاره کرد.استرس میتواند با کاهش تمرکز مراجع و ایجاد اختلال در مهارتهای تصمیمگیری و با تاثیر بر تواناییهای متخصص سلامت روان در برقراری ارتباط درمانی قوی با مراجع، موجب کاهش تاثیر مداخلههای روان شناختی شود.
از طرفی دیابت، یك منبع استرس برای افراد مبتلا به این بیماری است. استرس ناشی از دیابت علاوه بر اثرات سوءجسمی، اثر منفی روانی نیز دارد. از عمدهترین این اثرها میتوان به افسردگی اشاره نمود. افسردگی در بیماران مبتلا به دیابت میتواند با بیاشتهایی، ایجاد بینظمی در رژیم غذایی یا نپذیرفتن تزریق انسولین از طرف بیمار همراه شود و در نتیجه درمان و كنترل دیابت را دشوار سازد. این موضوع در یك چرخهی معیوب، باعث تشدید مشكلات هیجانی فرد از جمله استرس، افسردگی و اضطراب میشود. بنابراین، شناخت مشکلات روانی این بیماران، رفع و یا کاهش این مشکلات، به همراه ارایهی آموزشهایی برای ارتقای کیفیت زندگی آنها، بخش مهمی از درمان جامع دیابت را تشکیل میدهد.
بنابراین شناخت مشکلات جسمی و روانی به همراه ارائهی آموزشهایی برای ارتقای کیفیتزندگی آنها بخش مهمی از درمان جامع دیابت را تشکیل میدهد(دوازده امامی ، روشن، محرابی و عطاری؛ 1388). با وجود آنکه در مورد دیابت نوع2نتیجهی تحقیقات حاکی از اثربخشی درمانهای روانی در این بیماران است در مورد دیابت نوع1نتیجهی فراتحلیلها نشان داده است که اثر بخشی درمانهای روانشناسی در بهبود کنترل قند خون در بزرگسالان با دیابت نوع 1هنوز تایید نشده است و نتایج در مورد تاثیر آن ضدو نقیض است شاید به این دلیل که علت این بیماری بیشتر زیستی است(باچ[5]؛2002).
بهنظر میرسد عوامل روان شناختی جزء عوامل خطر ساز و یا تشدید کنندهی بیماری دیابت هستند. یک علت شایع برای عدم مدیریت هیجانات در این بیماران این باور غلط است که تاثیر هیجانات منفی جدی نیست. از آنجا که رواندرمانی با هدف آموزش فنون تغییر رفتار در بیماریهای طبی، میتواند باعث کاهش نیاز به استفاده از خدمات پرهزینهی پزشکی و افزایش سلامت روان بیماران شود، طراحی و بهکارگیری مداخلههایی مبتنی بر رویکردهای رواندرمانی اثربخش و سودمند در مورد بیماریهای طبی و مزمن به طور کلی و دیابت به طور خاص از اهداف مهم درمانی است.
امروزه درک و تغییر نگرشها و رفتار بیمار که هدف درمانهای شناختی رفتاری است یک مولفهی اساسی در مراقبت از کسانی است که از دیابت نوع2رنج میبرند. این برنامهها که به آموزش بیمار و آموزش مهارتهای مقابله با استرس میپردازد میتواند به درمان طبی متداول و استاندارد اضافه شود تا نیازهای روانشناختی، رفتاری و سبک زندگی بیماران مبتلا به دیابت را برطرف نماید(فرمن،هربرت،مویترا،یومنز وگلر[6]؛2007). نتایج مطالعات با هدف تاثیر مداخلات روانشناسی بر مشکلات جسمی و روانی بیماران دیابتی نوع2نشان داد که درمان شناختی-رفتاری یک درمان موثر در افسردگی اساسی بیماران دیابتی میباشد(واندرفلدزکرنیلز[7]و همکاران؛2010) و اساسا در کاهش علائم اضطراب، استرس و نگرانیهای ویژه دیابت درمان موثری است(وان باستیلار،پاور و اسنوک[8]؛2011). سابورین ،والیس و کوری[9](2011) شکل کوتاهی از مداخلهی روانی اجتماعی گروهی [10] را طراحی کردند ویژهی اصلاح رفتار، کمک به مدیریت و ثبات هیجانی در بیماران دیابتی نوع 2که نتیجهی تحقیق آنها نشان داد که بیماران این مداخله را در مدیریت دیابتشان بسیار مفید یافتند.
درمان افزایش انگیزه[11]روشی مراجعمحورو رهنمودی دیگری به منظور تقویت و افزایش انگیزه درونی برای تغییرات از طریق کشف، شناسایی و حل تردیدها و دوسوگرایی است. این درمان یک شیوهی مشاورهای کوتاه مدت برای افزایشانگیزه جهت تغییررفتارها بوسیلهی جستجو و حل مسائل دربارهی تغییر است(بوند و بونک[12]؛2000).
مداخلهی روان شناسی دیگری که میتواند به بهزیستی روانی بیماران دیابتی کمک کند درمان بر اساس ذهن آگاهی[13] است. بیشاب[14](2002 ) معتقد است كه ذهنآگاهی در روان شناسی معاصر به عنوان رویكردی برای افزایش آگاهی در پاسخ دادن به فرایندهای ذهنی شامل اختلالات هیجانی و بسیار جدید است. در آخرین فراتحلیل از اثر بخشی مداخلات مبتنی بر ذهنآگاهی نشان داده شد که این مداخلات در بیماریهای سرطان، اختلال اضطراب منتشرو مشکلات روانپزشکی و اختلالات مزمن از جمله دیابت در جهت کاهش علائم اضطراب و ناراحتیهای خلقی دیگر موثراست و پیشنهاد میشود که مداخلات ذهنآگاهی ممکن است موجب فرایندهایی شود که زیربنای بهزیستی روانی است. در بیمار دیابتی علاوه بر تاثیر ذهنآگاهی بر بهزیستی روانی، ممکن است همچنین بر خود مدیریتی بیماری بسیار موثر باشد چراکه با بهتر شدن خلق فرد رفتارهای خودمراقبتی هم بهتر میشود و دیگر اینکه ذهنآگاهی باعث میشود حتی در حالت تجربهی هیجانات و افکار مشکل مطابق با ارزشهایش رفتار کند و نهایتا اینکه چون در ذهنآگاهی تمرکز بیمار بر احساسات بدنیش میباشد بنابراین باعث میشود بیمار بیشتر در تماس با بدنش و نیازها و علائم آن باشد که این خود منجر به خود مراقبتی بهتر می شود(وان سون ،نیکلیک،پاپ و پاور[15]؛2011).
بنا بر شواهد فوق، تنوع پژوهشها در دهههای اخیردربارهی مداخلات درمانی دیابت نوع2گسترده بوده و نتایج نشان دهندهی پراکندگی و گوناگونی اثربخشی مداخلات است. لذا با توجه به شواهد ذکر شده که نشانگر تاثیر گذاری عوامل مختلف در نتیجهگیری از درمانهای دیابت می باشد. فرضیه اصلی مطالعه حاضراین است که کدام نوع مداخله در کاهش مشکلات جسمی و روانی و رسیدن بیمار دیابتی نوع2 به بهزیستی جسمی و روانی موثرتر بوده وتاثیر پایدارتری میگذارد؟
2-1- ضرورت و اهمیت پژوهش
دیابت یکی از مشکلات عمدهی بهداشت عمومی در جهان معاصر است که به سرعت رو به افزایش است. این بیماری که پنجمین علت مرگ و میر جوامع غربی و چهارمین دلیل مراجعهی شایع به پزشک است، 15%هزینههای مراقبت بهداشتی را در ایالت متحده به خود اختصاص داده است(عزیزی، حاتمی و جان قربانی؛1379). تغییرات فردی و گذار فرهنگی جوامع همواره با پدیدهی پیر شدن در کشورهای در حال توسعه، دیابت را به یک اپیدمی جهانی تبدیل کرده است؛ بهطوریکه سازمان بهداشت جهانی از سال1993تمام کشورهای جهان را به مقابله با این اپیدمی فراخوانده است. طبق گزارش این سازمان پیشبینی میشود شیوع دیابت از4%در سال1995به 4/5%در سال2025برسد؛ بهطوریکه در کشورهای در حال توسعه تعداد بیماران از84میلیون نفر به 228میلیون نفر خواهد رسید. این سازمان تعداد بیماران دیابتی در ایران را درسال 2000 میلادی2103000اعلام كرد كه تا سال2030میلادی این میزان به 6421000 نفر افزایش خواهدیافت(سازمان بهداشت جهانی؛2006). طبق آخرین بررسی ای كه در ایران انجام شد، شیوع دیابت در كل جمعیت ایران3-2درصد و در افرادبالای 30 سال3/7 درصد برآورد شده است(مروتی شریف آباد و روحانی تنکابنی؛1388).
افخمی و همكاران در سال 1378 شیوع دیابت را درجمعیت شهری بالای 30 سال استان یزد مورد بررسی قرارداد كه این میزان 52/14درصد برآورد گردید که به دو برابر متوسط كل كشور میرسد و بیشترین شیوع مربوط به شهرستان یزد با7/15درصد بوده است(جعفریزاده و همکاران؛1384). این بیماری همراه با عوارض متابولیك و عوارض درازمدت قلبی – عروقی، كلیوی، چشمی و عصبی است و 9 درصد كل مرگهای جهان به دیابت مربوط میشود(مروتی شریف آباد و روحانی تنکابنی؛1388). در تحقیق رحیم دل و همکاران (2009)روی 2350بیمار دیابتی استان یزد(1071مرد و 1279زن)دربارهی شیوع نوروپاتی حسی در بیماران دیابتی نوع2 نتیجه نشان داد که شیوع دیابت نوع2ونوروپاتی حسی در این بیماران به ترتیب در این استان 5/14و2/53درصد بود که این مشکلات با افزایش سن، طول مدت ابتلا به بیماری و کنترل ضعیف قندخون افزایش مییافت(شریفیراد، هزاوهیی، محبی، رحیمی و حسن زاده؛1385).
مطالعات بیشماری، نقش عوامل خطر آفرین روانی-اجتماعی و رفتاری را در سببشناسی بیماریهای مزمن بویژه دیابت نوع2نشان داده اند(هریس، مان، فیلیپس، بلگرهریس و وبستر[1]؛2011). این مسئله ظن تاثیر درمانهای روان شناختی را در کنترل این بیماری مطرح میكند. به همین دلیل، بررسی پیامدهای درمانهای روان شناختی در کنترل این بیماری ضروری است.
لاستمن(2008) در بررسی و مقایسهی دو روش درمانی گروهی شناختی رفتاری و افزایش انگیزه نشان داد که درمان شناختی رفتاری گروهی به تنهایی و نیز همراه با درمان افزایش انگیزه در کنترل قند خون موفق بود اما درمان افزایش انگیزه به تنهایی موفق نبود.اسمایل(2010) در تحقیقی دریافت که درمان افزایش انگیزه در کنترل قند خون موثر است. تحقیقات دیگر نیز نشان داده است که درمان شناختی رفتاری گروهی در کاهش علائم افسردگی در نوجوانان دیابتی و نیز در کنترل قند خون آنان موثر بوده است(اسنک و اسکینر[2]؛2004). همچنین هایز، لوما، بوند، مسودا و لیلیس[3](2006) کاربرد روش درمان شناختی رفتاری را در کاهش علائم اضطراب، افسردگی و استرس در نوجوانان دیابتی ثابت کرد.
فرمن و همکاران(2007) در مقایسهی روش های مداخلهی شناختی-رفتاری، شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی در کنترل علائم اضطراب و افسردگی دریافت که عملکرد روشهای شناختی رفتاری وذهنآگاهی یکسان و بهتر از روش شناختی بود. همچنین لاپالینز[4] و همکاران(2007) در مقایسهی دو روش ذهنآگاهی وشناختی-رفتاری در افزایش اعتماد به نفس در دانشآموزان، روش ذهنآگاهی را موفقتر یافت. در ایران نیز اثر بخشی روش درمان شناختی رفتاری در کاهش سردرد تنشی مزمن( صدوقی و عکاشه؛ 1388) و نیز کنترل قند خون و کاهش مشکلات هیجانی بیماران دیابتی نوع2(محرابی، فتی، دوازده امامی و رجب؛ 1387 ) تایید شد. همچنین نتیجهی تحقیق پور شریفی، زمانی، بشارت و مهریار(1387) نشان داد که مصاحبهی انگیزشی و آموزش گروهی شناختی رفتاری میتواند به عنوان مداخلهای موثر موجب کاهش وزن در بیماران دیابتی نوع2 شود و مصاحبهی انگیزشی گروهی بهتر از درمان شناختی رفتاری گروهی می تواند کنترل قند خون را بهبود بخشد.
مطالعهی كابات- زین، لیپورث، برنی و سلرز[5] (1987) حاكی از اثربخشی ذهنآگاهی در درمان بیماران مبتلا به درد مزمن بود. رندولف، کالدرا، تاکن و گریک[6] (1999) نیز در پژوهش خود، روش درمانی شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی را روی بیماران دارای درد مزمن به كار برد و بهبودی معناداری را به لحاظ آماری در درجه بندیهایی از درد، شاخصهای پزشكی دیگر و نشانههای روان شناختی عمومی مشاهده كرد . تحقیق هیزو همکاران(2006) نشان داده است که درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی بر درمان بیماران افسرده ای که سابقه 3یا 4دوره عود بیماری داشتهاند موثر است.
با وجود اینکه ناراحتیهای هیجانی در بیماران دیابتی یک واقعیت است اما هم در عمل و هم در حوزهی تحقیقاتی به آن توجه کمتری شده است(وان سون، نیکلیک، پاپ و پوور[7] ؛2011)؛ در عمل درمانگران کمتر به مسالهی درمان و کاهش مشکلات هیجانی توجه میکنند(پوور، بیکمن، لوباچ و اسنک[8]؛2006) و به طور مشابه در زمینه تحقیقات دیابت، مطالعاتی که اثر بخشی مداخلات روان شناسی را در بهزیستی هیجانی این گروه بررسی کند بسیار کم است، یا اگر هم مطالعاتی انجام شده اشکالات زیادی دارد مثل کمبود کنترل و تعداد گروه نمونه(وان سون و همکاران،2011). اگر چه توجه به مشکلات هیجانی بیماران دیابتی از دههی اخیر افزایش یافته ولی با این وجود در آخرین نسخهی استانداردهای مراقبت فدراسیون بین المللی دیابت (2005) و انجمن دیابت آمریکا( 2011) توجه به مشکلات هیجانی توصیه شده است. بعلاوه در تحقیقات بررسیهای زیادی در زمینه اثربخشی مداخلات روان شناسی روی افسردگی، اضطراب وناراحتیهای بیماران دیابتی انجام می شود اما اختصاصا در حوزهی دیابت تحقیقات بسیار کمی انجام شده است(وان سون و همکاران،2011).
با توجه به اهمیت روش های فوق که در تحقیقات مختلف تایید شده است و نیز این موضوع که در جمعیت بیماران دیابتی ایران فقط دو روش شناختی رفتاری گروهی و درمان افزایش انگیزه در بیماران دیابتی نوع2انجام شده است، بنابراین بکار بردن دو روش ذهنآگاهی و مداخلهی روانی اجتماعی ومقایسهی اثربخشی آن با دو روش مورد استفاده قبلی در بیماران دیابتی نوع2 از ضروریات انجام این تحقیق میباشد.
